Fysioterapeuten 2-2018

40 FYSIOTERAPEUTEN 2/18 FAG ESSAY jeg havde gjort for ham var at jeg havde givet ham troen og håbet på sit eget udviklings- potentiale tilbage. Dejligt at Per havde det indtryk. Det var tilsigtet fra min side, når vi evidens-informeret trænede, cyklede, ba- lancerede og koordinerede samt legede, gri- nede, græd, sørgede og drillede, i vores fælles levede kropslige livsrum og kliniske praksis. Opsamling Fysioterapeutisk praksis er en situeret, nærhedsetisk, kritisk fænomenologisk, kropslig undersøgelses- og samværsprak- sis. På baggrund heraf igangsætter parterne kropslige evidens-informerede behand- lingssvar, som målrettet udtrykker «patien- tens» bio-psyko-sociale behandlingsbehov. Eller nedenfor på formel, hvor de fæno- menologiske kommunikative og relatio- nelle værens dimensioner integreres med de evidens-informerede tekniske og metodiske gørens dimensioner i en fysioterapeutisk un- dersøgelses og behandlingskontekst. Plusset i ligningen nedenfor sammenfat- ter derved hvad der sker i klinisk praksis, hvorved fysioterapi bliver en bio-psyko- social helhedsorienteret tilgang. Derfor kan definitionen håndtere såvel psyko-somatisk, som psyko-motorisk samt almindelig fysio- terapi. Det er problematisk hvis vi fortsat taler om en evidens-baseret klinisk praksis, fordi evidens-baseret i denne kontekst pri- mært refererer til den udførte forsknings- praksis som vi sekundært i klinisk praksis forsøger at fortolke og kopiere. Derfor bli- ver vi i bedste fald evidens-informerede. Indramningen omkring definitionen er konteksten, hvor kritisk teori bliver central. F.eks. er enhver ny patient, udskiftning af fysioterapeuten, nye organisationsformer, samt evidens-baserede retningslinjer alle en del af konteksten som forudsætter dømme- kraftige kritisk begrundede til- og fravalg, i klinisk praksis. Her er det måske gavnligt, hvis ovenstående praksis-definition spejles op imod nedenstå- ende model. Kort sagt er hovedforskellen et minus mellem værens- og gørens -dimensio- nerne. Det gør modellen nedenfor dualistisk, ligesom praksis- gørens og værens- dimensio- nerne ankommer i omvendt og direkte for- kert tidsrækkefølge. Konteksten er forsvun- det, hvilket er paradoksalt fordi begge parter er en naturlig del heraf og fysisk orienteret evidens-basering har fortrængt et krops- og bevægelsesvidenskabeligt bio-psyko-socialt helhedsperspektiv. Sacket et al. (16) ville måske indvende at evi- dens-basering står på tre søjler; den «bedst» mulige forskning, klinisk praksis-ekspertise og patientens mål. Denne argumentation er ret sårbar, da de sidste to kontekstuelle søj- ler oftest ikke inddrages i evidens-baserede fysioterapeutiske forskningsstudier. Hvorfor de studier som ikke inddrager alle tre kon- tekstuelle søjler, ikke velbegrundet kan argu- mentere for at deres resultater afføder solid evidens. Greenhalgh et al. (17) argumenterer, mås- ke derfor defensivt, at evidens-baseret fors- kning er dualistisk samt at evidens-baserede kliniske praksis-beslutninger således er situ- erede og kontekstafhængige. Dette argument holder dog heller ikke vand, fordi situerede kontekstbaserede kliniske praksis-beslutnin- ger oftest vil være i klar modstrid med de de- kontekstualiserede kliniske vejledninger som de «bedste» forsknings-budbringere ovenfra udstikker retningslinjerne for. Det stiller det kritiske spørgsmål som har uudforskede etiske, juridiske og poli- tiske over- og undertoner, hvorvidt fysio- terapi i klinisk praksis primært skal være forsknings-centreret, praksis-centreret el- ler patient-centreret? Paradokset skyldes at Sacket et als. tre søjler indeholder både autoritære og anti-autoritære, måske in- kompatible teoribaggrunde, samt forskel- lige menneskesyn-opfattelser. Derfor må vi retfærdigvis snarest uddybe hvilken af de tre ovenstående søjler fysioterapeuter i klinisk praksis primært står til ansvar overfor og detaljeret argumentere hvorfor? Derfor påstår jeg med den kritiske fæno- menolog Paulo Freire (18) at fysioterapi i dag består af en klasseopdelt evidens-forståelse som opsplitter fysioterapi i en inferiør og subjektiv praksisviden; produktionsklassen, der forventes at gøre som befalet ovenfra. Klinisk praksis (produktionsklassen) er altså underlagt den topstyrede og objektiverende evidens-baserede forskningsviden; den eli- tære overklasses forskningspraksis som un- dertrykker produktionsklassen, og måske patienterne. Konklusion Plusset og konteksten i praksis-definitionen tilfører to nye praksisvidens-områder; fæno- menologi og kritisk teori. Det klargør at fy- sioterapeuter har en faglig frihed, ret og pligt til selv kreativt og kritisk at gro og udvikle samt integrere en levet kropslig evidens, der ankommer nedefra via vores kliniske prak- sis-indtryk, som supplerer den evidens-base- ring der ankommer ovenfra. Hvis og når det, selvfølgelig, er i overensstemmelse med pa- tientens tarv og mål. Herved transformeres fysioterapi til at være en evidens-informeret situeret kritisk fænomenologisk praksis mere end en evidens-dikteret de-situeret fysisk praksis. Det modvirker måske også den mu- lige elitære opfattelse om at klinisk praksis og patienterne er sekundære, til den bedst mu- lige forskning. I et kritisk fænomenologisk praksis-perspektiv er det snarere omvendt. Litteraturliste 1. Olesen, J. Nærhedsetikkens vitale betydninger for fysioterapeutisk praksis . Fysioterapeuten, 9/15. 2. Præstegaard, J. Physiotherapy in a Danish private context – a social and ethical practice . Doktor afhandling. Lunds Universitet. 2014. 3. Nicholls, D. Atkinson, K. Bjorbækmo, Gibson, BE. Latchem, J. Olesen, J. Ralls, J. Setchell, J. Connectivity: An emerging concept for physiotherapy practice . Physio- therapy Theory & Practice 2016 ;32(3):159-70. 4. Hougaard, E. Psykoterapi – teori og forskning. Køben- havn, Dansk Psykologisk Forlag. 2004. 5. Miciak M, Gross DP, Joyce A. A review of the psychothe- rapeutic ‘common factors’ model and its application in physical therapy: the need to consider general effects in physical therapy practice . Scand J Caring Sci.2012; 26(2):394-403. 6. Engel GL : The need for a new medical model: a chal- lenge for biomedicine . Science. 1977; 196:129-136. 7. Nicholls, D. The End of Physiotherapy. Routledge. 2018. 8. Fromm, E. Flugten fra friheden, Hans Reitzel. 1966. 9. Fromm, E. The Art of Being, Constable. 1993. 10. Launsøe, L. Det alternative behandlingsområde. Brug og udvikling; rationalitet og paradigmer, Akademisk Forlag. 1996. 11. Stengers, I. For en demokratisering av vitenskapene. Spartacus Forlag. 1999. 12. Kerry, R. Eriksen, TE. Lie SA. Mumford SD. Anjum RL. Causation and evidence-based practice: an ontological review . Journal of Evaluation in Clinical Practice. 2012; 18(5): 1006-12. 13. Merleau-Ponty, M. The Visible and Invisible. Northwes- tern University Press. 1968. 14. Fuchs, T, De Jaegher, H. Enactive intersubjectivity: Participatory sense-making and mutual incorporatio n . Phenom Cogn. Sci. 2009: 8; 465 - 486. 15. Waldenfels, B. Bodily experience between selfhood and otherness , Phenomenology and the Cognitive Scien- ces. 2004: 3;235 - 248. 16. Sackett, DL et al., Evidence-Based Medicine: How to Practice and Teach EBM. Churchill Livingstone. 2000. 17. Greenhalgh, T. Howick, J. Maskrey, N. Evidence based medicine: a movement in crisis? BMJ 2014. 18. Freire, P. Pedagogy of Hope. Bloomsbury Academic. 2016. FYSIOTERAPEUTISK PRAKSIS = Kritisk og fænomenologisk (kommunikativ & relationel væren) + evidens-informeret (teknisk & metodisk gøren) i et krops- og bevægelsesvi- denskabeligt bio-psyko-socialt helhedsperspektiv. FYSIOTERAPEUTISK PRAKSIS = (Teknisk og metodisk gøren) minus (Kommunikativ & relationel væren) i et fysisk evidens-baseret forskningsperspektiv.