Fysioterapeuten 8-2017

32 FYSIOTERAPEUTEN 8/17 FAG SAMMENDRAG Ken Fredin (Turnusfysioterapeut) og Håvard Lorås (Førsteamanuensis), Fakultet for medi- sin og helsevitenskap, Institutt for nevromedi- sin og bevegelsesvitenskap, Norges teknisk- naturvitenskapelige universitet (NTNU), Trondheim Denne artikkelen er et sammendrag av vår artikkel «Manual therapy, exercise therapy or combined treatment in the management of adult neck pain – a systematic review and meta-analysis», publisert i Musculoskeletal Science and Practice (1). Artikkelen er en videre bearbeiding av Ken Fredins bachelor- oppgave i Fysioterapi. Bakgrunn : Nakkesmerter er en vanlig og ofte funksjonsnedsettende lidelse. På grunn av at det finnes mange ulike tilgjengelige be- handlingsformer og at det i litteraturen ofte er begrensete og motstridende bevis når det gjelder behandlingseffekt kan det være en utfordring å finne optimal behandling for denne brukergruppen. Nakkesmerter kan graderes i fire grader, avhengig av i hvilken grad smertene påvirker daglig aktivitet (grad 1-2), smerten følges av nevrologiske tegn (grad 3) eller om det er tegn til større strukturell patologi (grad 4) (2). I denne klassifikasjonen inkluderes også pasienter med nakkesleng. Nakkesmertene kan i tillegg også deles inn i kortvarige (<12 uker) og langvarige smerter (>12 uker). To av de mest brukte behandlingsforme- ne rettet mot nakkesmerter er treningsterapi (TT) og manuell behandling (MB). TT kan defineres som et regime eller en fysisk ak- tivitetsplan som har blitt utformet og fore- skrevet for å nå et terapeutisk mål, og kan eksempelvis inkludere styrketrening, uthol- denhetstrening og/eller stabiliserende øvel- ser. MB kan defineres som bruken av hender for å ilegge en kraft med et terapeutisk for- mål, og inkluderer blant annet spinal mani- pulasjon, leddmobilisering, og massasje. På grunn av at pasienter med nakkesmer- ter er en svært heterogen pasientgruppe, og at de smertemodulerende mekanismene bak de ulike behandlingsformene ikke er fullt ut forstått, kan det tenkes at helsepersonell vel- ger å tilby en kombinasjon av behandlings- metoder i håp om å kunne påvirke flere ulike mekanismer. Målet med denne oversiktsar- tikkelen var derfor å finne ut om kombinert behandling bestående av både MB og TT er mer effektivt enn hver av disse for seg selv i å lindre smerte og bedre funksjon hos voksne med grad I-II nakkesmerter. Livskvalitet ble analysert som et sekundært utfallsmål. Metode : Vi gjorde et systematisk søk et- ter relevante publikasjoner i de elektroniske databasene MEDLINE, EMBASE, AMED, CENTRAL og PEDro fra deres begynnelse til juni 2017, og vi søkte gjennom referanse- listene til de inkluderte studiene og systema- tiske oversiktsartikler med liknende tema. Begge forfatterne gjorde uavhengige søk, og vurderte relevante artikler opp mot inklu- sjons- og eksklusjonskriteriene. Inklusjonskriterier: 1. Studien var en randomisert kontrollert studie (RCT). 2. Deltakere i studien var >18 år. 3. Grad I eller II nakkesmerter. 4. Studien sammenliknet en kombinasjon av TT og MB mot samme TT eller MB alene. 5. Studien presenterte smerteintensitet og/ eller funksjon på en numerisk skala som utfall. Eksklusjonskriterier: 1. Pasienter hadde underliggende patologi eller radiologiske tegn. 2. Blandede populasjonsstudier (eksem- pelvis nakke- og skuldersmerter, det vil si at enkelte pasienter kun hadde skul- dersmerter). 3. Studiepopulasjonen besto av en spesi- fikk undergruppe av pasienter med nak- kesmerter (for eksempel at inklusjonskri- terium var hodepine eller traume). 4. Gruppene mottok annen samtidig behandling (eksempelvis elektroterapi, nåleterapier, eller termoterapi). 5. Deltakere mottok behandling før første måling. Generell informasjon og råd var tillatt så lenge gruppene fikk lik informasjon. Ikke- fulltekstartikler, pilotstudier, og artikler skrevet på andre språk enn engelsk ble også ekskludert. Analyse : Utfall presentert som gjennom- snittlig smerteintensitet, smerte ved hvile, nåværende smerteintensitet eller bare smerte ble gruppert sammen som smerte ved hvile . Begge forfatterne vurderte den metodo- logiske kvaliteten av de inkluderte studiene med PEDro-skalaen. Skalaen tar for seg ulike aspekter ved forskningsmetode, og gir hver studie en poengsum fra 0–10, hvor studier med høyere poengsum anses som studier av høyere kvalitet. Studier som får seks poeng eller mer regnes som studier av høy kvalitet. Manglende standardavvik (SD), som var nødvendige for å regne ut standardisert gjennomsnittlig forskjell (SMD), ble bereg- net fra tilgjengelige data. Dersom slik data ikke var tilgjengelig og vi ikke kunne inn- hente data fra forfatterne, ble høyeste rap- porterte SD for samme utfall fra de andre studiene benyttet. Vi beregnet standardisert gjennomsnitt (MD) og SMD med 95% konfidensinterval- ler ved å benytte en random effects-modell for å ta hensyn til forventet heterogenitet i de inkluderte studiene. SMD-er ble tolket etter følgende verdier: 0–0.2 veldig liten; 0.2–0.5 liten; 0.5–0.8 moderat; og >0.8 stor effekt (3). Signifikansnivå ble satt til p<0.05. Vurderingen av den overordnete kvalite- ten av evidensen ble gjort med GRADE-til- nærmingen. I denne tilnærmingen vurderes studiedesign, hvor konsekvente resultatene er, hvor direkte det man ønsker å måle har blitt målt, presisjon på estimater og sann- synligheten for rapporteringsbias. Vurde- ringene gjøres for studiene som helhet for hvert utfall, og på bakgrunn av dette blir evidensen vurdert som høy, moderat, lav el- ler av veldig lav kvalitet (4). Nakkesmerter hos voksne: Manuell behandling, treningsterapi eller kombinert behandling?