Fysioterapeuten 9-2017

8 FYSIOTERAPEUTEN 9/17 fag KOMMENTAR Sigrid Østensjø , professor. Fakultet for helse- fag, Institutt for fysioterapi, Høgskolen i Oslo og Akershus. HVORDAN vi som fysioterapeuter forstår barns utvikling og funksjonshemming har betydning for hvordan vi utformer tiltak og tjenester til barn med funksjonsnedset- telse. Tiltak som ensidig retter seg mot å endre barnet kan forankres i individbaserte forståelser. På 1980- og 90-tallet skjedde det et betydelig skifte, fra individbaserte til øko- logiske og sosiale forståelser av utvikling og funksjonshemming, Skiftet i forståelse av utvikling kan illu- streres med Bronfenbrenners utviklings- økologiske modell og sosiokulturelle teorier (1,2). Utvikling finner ifølge Bronfenbren- ner sted gjennom at barnet deltar i stadig mer komplekse interaksjoner med både voksne og andre barn, og med objekter og symboler. For å være effektive må interak- sjonene foregå relativt jevnlig over tid (1). Disse utviklingsbetingelsene knytter habili- tering til dagliglivets aktiviteter og rutiner, og til bruk av dem som læringsmuligheter. Tiltak og tjenester til barn med funk- sjonsnedsettelser vil formes av hvordan funksjonshemming forstås og begrepsfestes. Verdens helseorganisasjons funksjonsklas- sifikasjon (ICF) representerer et skifte fra en biomedisinsk (individorientert) til en biospykososial forståelse av helse og funk- sjon. I ICF forstås menneskers funksjon som et resultat av gjensidige interaksjoner mellom biomedisinske, psykologiske, so- siale og kulturelle forhold. Disse forholdene er operasjonalisert som fem komponenter: kroppsfunksjoner, kroppsstrukturer, aktivi- tetsutførelse, deltakelse og miljø- og person- lige faktorer. Deltakelse utgjør den sosiale dimensjonen, og beskrives i ICF som invol- vering i en livssituasjon. Deltakelse fremstår som et nøkkelbegrep i forståelse av utvikling og funksjonshemming. Men, deltakelse er et komplekst fenomen og det diskuteres i faglitteraturen hvordan deltakelse kan begrepsfestes og måles. En systematisk gjennomgang av definisjoner og begreper som er brukt i intervensjons- studier identifiserte to sentrale dimensjoner ved deltakelse: tilstedeværelse (attendance) og involvering (i form av engasjement, moti- vasjon og sosial tilhørighet) (3). Gjennom- gangen identifiserte også tre personfaktorer som kan knyttes til deltakelse: preferanser, selvfølelse og aktivitetskompetanse. Preferanser viser til barnets interesser og muligheter for å velge. Preferanser knyttes til barnets tidligere erfaringer, eller personli- ge historie, og kan derfor virke som en indre motivasjon for deltakelse. Selvfølelse knyttes til barnets mestringstro, selvtillit og tilfreds- het. Både endring i selvfølelse og aktivitets- kompetanse kan være mulige utfallsmål for deltakelse. Aktivitetskompetanse er definert i tråd med ICFs definisjon, som evne til å utføre en handling eller oppgave. Aktivitetskompe- tanse kan kartlegges ut fra tre perspektiver: 1) barnets evne til å utføre en aktivitet i et standardisert miljø (capacity), 2) barnets evne til å utføre en aktivitet i naturlige mil- jøer (capability) og 3) hva barnet faktisk gjør av aktiviteten i naturlige miljøer (perfor- mance). En studie blant barn med cerebral parese viste at ca. 75% av den totale effekten av barnets motoriske kapasitet på deltakelse var mediert av hva barnet faktisk gjør av motoriske aktiviteter i dagliglivet (4). Disse funnene indikerer at fysioterapeuters inter- vensjoner bør rette seg mot barnets mulig- heter for å delta i daglige aktiviteter uavhen- gig av motorisk kapasitet. Systematiske kunnskapsoversikter som har undersøkt effekt av fysioterapi for barn med hjerneskade, viser at intervensjonene retter seg mot å bedre motoriske ferdighe- ter (5–7). Grovmotoriske ferdigheter (ca- pacity) og muskelstyrke var primærutfall i intervensjonene, med evnen til å utføre dag- lige aktiviteter (capability) som sekundært utfallsmål. Hva barnet gjør av aktiviteter (performance) var nesten fraværende som utfallsmål. Effekten av intervensjoner som hadde som mål å fremme deltakelse for barn med funksjonsnedsettelser er oppsummert i en egen oversiktsartikkel (8). Bare tre av syv inkluderte studier hadde deltakelse som primærutfall, og intervensjonene var i liten grad rettet mot deltakelse per se (involve- ring). Treningsprogram som hadde delta- kelse som sekundært utfallsmål kunne ikke dokumentere effekt på deltakelse. «Trening» inngår i et hvert barns dag- ligliv. Men noen barn, slik som barn med funksjonsnedsettelser, trenger ekstra tilret- telegging og mer praktisering for å oppøve motoriske- og andre ferdigheter. Et viktig anliggende blir da hvordan vi som fysiote- rapeuter samarbeider med barnet, dets for- eldre og andre nære omsorgspersoner for å fremme læring gjennom deltakelse i daglige aktiviteter. n Litteraturliste 1. Bronfenbrenner U, Morris, PA. The Bioecological Model of Human Development. I: Damon W, Lerner, RM, red. Handbook of Child Psychology. 6. utgave. Hoboken, NJ: John Wiley & Sons, 2006, 793-827. 2. Rogoff, B. The Cultural Nature of human development. Oxford: Oxford Univerity Press, 2003. 3. Imms, C, Adair B, Keen D, et al. A systematic review of language, definitions, and constructs used in inter- vention research with children with disabilities . J Child Neurol 2016; 58(1): 29-38. 4 Bjornson KF, Zhou C, Stevenson R. et al. Capacity to Participation in Cerebral Palsy: Evidence of an Indirect Path Via Performance . Arch Phys Med Rehabil 2013; 94(12): 2365-72. 5. Martin A, Baker R, Harvey A. S ystematic Review of Common Physiotherapy Interventions in School-Aged Children with Cerebral Palsy . Physical & Occupational Therapy in Pediatrics 2010; 30(4): 294-312. 6. Myrhaug HT, Larum L, Østensjø S, et al. Intensive training of motor function and functional skills among young children with cerebral palsy: a systematic review and meta-analysi s . BMC Ped 2014; 14:292. 7. Baque E. et al. Systematic review of physiotherapy interventions to improve gross motor capacity and per- formance in children and adolescents with an acquired brain injury . Brain Inj 2016; 30(8): 948–59. 8. Adair B, Ullenhag A, Keen D, Granlund M, et al. The ef- fect of interventions aimed at improving participation . Dev Med Child Neurol 2015, 57(12):1093-1104. Fysioterapi for barn med funksjonsnedsettelser