Fysioterapeuten 1-2022

62 FYSIOTERAPEUTEN 1/22 KRONIKK terlyser kvantitative studier. Kunnskap ommålbare størrel- ser er også helt vesentlig. Det er imidlertid en utfordring for helsefagene at kvantitativ utviklet forskning i mange sammenhenger anses å ha større vitenskapelig verdi enn kunnskap utviklet gjennom kvalitative strategier. Og øverst i kunnskapspyramiden troner RCT-en. Den randomiserte, kontrollerte studien har laboratorie- eksperimentet som sitt vitenskapelige forbilde. Og siden mennesker ikke er bakterier, og fysioterapi er en relasjonell praksis og svært vanskelig å blinde, er dette, som dere selv fremhever, kompliserte saker. Dere påpeker med rette det problematiske med å ha en kontrollgruppe på venteliste, og viser at resultatene blir mer pålitelige hvis kontrollgrup- pen også mottar et behandlingstilbud. En utfordring med å sammenligne en intervensjonsgruppe med en kontroll- gruppe er imidlertid forståelsen av hva som er likt. Som dere selv er inne på er det fort gjort å ende opp med å sam- menligne epler med pærer hvis pasientgrunnlaget som mottar de ulike intervensjonene ikke er likt nok. Jeg tror dere går i den fellen når dere sammenstiller pasienter som mottar NPMF med pasienter som får tilbud om kognitiv atferdsterapi. Svært mange, hvis ikke størsteparten, av våre pasienter er de som ikke passer inn andre steder, som andre har gitt opp eller avvist og som har prøvd det meste. Våre pasien- ter har gjerne vært gjennom flere spesialistundersøkelser, tverrfaglige utredninger og behandlingstilbud, og ikke sjel- den er konklusjonen fra slike steder at en psykomotorisk tilnærming er det som skal til, eller i alle fall verd å prøve. Vi siler lite og avviser få, og dette gjør pasientgrunnlaget vårt svært uensartet. Dere viser til intensive og tidseffektive tilnærminger som har hatt gode resultater med hensyn til behandling av angst, tvangshandlinger, fobier o.l., og stiller spørsmål ved vårt prinsipp om at det skal gå noe tid mellom hver behandling, og påpeker at dette ikke har vært undersøkt. Det stemmer nok, og selv om de fleste som praktiserer som psykomotorikere har sett pasienter bli overveldet og få økt symptomtrykk når endring skjer for raskt, kan vi nok også her hente støtte både fra nyere nevrovitenskap og det vi vet om hvordan ulike typer vev oppfører seg. Og det fins da også noen bidrag fra oss selv på dette feltet (for eksempel: 7;10;11). Men når dere løfter frem Bergen 4 day treatment som eksempel stusser jeg litt over oppfatningen av hva som er likt og hva som kan sammenlignes. En ikke uvanlig pasient innenfor NPMF kan ha kompleks PTSD, fibromyalgi, lum- bal nerverotsaffeksjon og omsorg for et funksjonshemmet barn – samtidig. Dette forsøker vi å integrere i behandlin- gen, og da må vi individualisere. Pasienter som gjennom- går Bergen 4 day treatment selekteres nøye, og får behand- ling for ett problem, for eksempel én type tvangshandling. Da faller de fleste av våre pasienter ut, også fordi en slik tilnærming vil ha begrenset relevans for dem. Og til sam- menligning med kognitive strategier hvor målet er å endre pasientens tankegang og slik endre en uheldig atferd, har vi ambisjoner om at pasienten ikke bare skal endre måten de tenker om seg selv og sine plager på, men også forandre kroppslige vaner og væremåter. Og det tar gjerne litt lengre tid å mestre en krevende hverdag med smerter og traumer og oppnå friere respirasjon og ledigere bevegelser, enn å bli kvitt en konkret tvangshandling- og eller tanke ved hjelp av intensiv eksponering, rett og slett fordi at for NPMF- pasienten er det ikke bare tanker, følelser og holdninger som skal endres, men også vevsstrukturer, respirasjon og proprioseptiv feedback, for å nevne noe. Som flere har sagt før meg tilhører mange av våre pa- sienter den kategorien som utelukkes fra de fleste studier. At pasientgruppen vår er vanskelig å forske på i eksperi- mentelle design betyr ikke at vi ikke skal forsøke å gjøre det, men med et så heterogent pasientgrunnlag er det en utfordring å sette opp intervensjons- og kontrollgrupper som faktisk kan sammenlignes. Og å sette NPMF opp mot Bergen 4 day treatment, er etter min mening å sammen- ligne epler med noe som ikke en gang er frukt. Hvordan måles samfunnsøkonomiske besparelser? Dere fremhever det samfunnsøkonomiske perspektivet og påpeker med rette at vi har plikt til å arbeide kunnskapsba- sert og kostnadseffektivt. Prinsippet om kunnskapsbasert praksis rommer vitenskapelig evidens, herunder kvanti- tativ og kvalitativ utviklet kunnskap, klinisk kunnskap og erfaring, sammen med pasientens kunnskap og erfaring, som tre likeverdige domener. Og vi skal naturligvis be- grunne tiltakene våre ut fra dette prinsippet, og ikke drive med ting vi vet ikke virker. Så til kravet om kostnadseffek- tivitet. Hvordan måler vi det? Besparelsene for et samfunn er enorme hvis pasienter for eksempel klarer å stå i jobb, gå sjeldnere til fastlegen, redusere medikamentforbruket og bli en mer tålmodig og tilstedeværende forelder. Jeg mener vi bør rigge til flere undersøkelser som kartlegger slike utfallsmål – jeg synes faktisk det er mer interessant å høre hvor mange som klarte å unngå uføretrygd enn som kunne rapportere en forbedring fra 6 til 4 på Visual Ana- logue Scale (VAS). De to tingene henger ikke nødvendigvis sammen. Til slutt Dere har sagt i podden at dere ønsker å ta opp de vanske- lige spørsmålene, og det synes jeg dere gjør, konstruktivt og åpent spørrende. Jeg håper dere fortsetter med det, og ser frem til neste episode. Referanser 1. McEwen BS. Redefining neuroendocrinology: Epigenetics of brain-body communication over the life course. Front Neuroendocrinol 2018;49:8-30. 2. Danese A, McEwen BS. Adverse childhood experiences, allostasis, allostatic load, and age-related disease. Physiol Behav 2011;106(1):29-39. 3. Thornquist E, Kirkengen AL, Thornquist E. Sammensatte lidelser : et sam- funnsspeil. 1. utg. Bergen: Fagbokforlaget; 2020. 4. Meland E, Vollset P, Nessa J. Trygve Braatøy i idéhistorisk lys. Tidsskrift for Den norske legeforening 2004;124(13-14):1799-801. 5. Thornquist E. Fysioterapeutene. I: Slagstad R, Messel J, red. Profesjonshis- torier. Oslo: Pax; 2014. s. 138-76. 6. Bunkan BH. Kropp, respirasjon og kroppsbilde : teori og helsefremmende behandling. 4. utg. Oslo: Gyldendal akademisk; 2008. 7. Gretland A. Den relasjonelle kroppen : fysioterapi i psykisk helsearbeid. Bergen: Fagbokforl.; 2007. 8. Thornquist E. Face-to-Face and Hands-On: Assumptions and Assessments in the Physiotherapy Clinic. Med Anthropol 2006;25(1):65-97. 9. Thornquist E, Bunkan BH. Cosa é la fisioterapia psicomotoria? Oslo: Pen- sumtjenesten; 2008. 10. Thornquist E, Bunkan BH. Hva er psykomotorisk behandling? Oslo: Pensumtjenesten; 1986. 11. Kise K. Støttende behandling i psykomotorisk fysioterapi - behov for en avklaring? : UiT Norges arktiske universitet; 2016.