28 FYSIOTERAPEUTEN 1/24 enter med langvarige knesmerter og diagnosen kneartrose randomisert til enten GLA:D® /AktivA (n=102) eller til intraartikulær saltvannsinjeksjon (n=104). Behandlingsperioden varte i 8 uker. Pasientene i placebo-gruppen fikk fire åpne intraartikulære injeksjoner i kneet. Pasientene i AktivA-gruppen fikk to 1,5 timers undervisning på temaet kneartrose og to treningsbehandlinger à 1 time to ganger i uken i 6 uker. Totalt 12 behandlinger. Det primære effektmålet var smertedelen av Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS) (4). Resultatene for både primær- og sekundære effektmål viste at det ikke var noen klinisk interessante forskjeller mellom gruppene. Er AktivA ikke bedre enn «vanlig fysioterapi»? I en norsk studie kalt SAMBA-studien (5), fant forskerne at AktivA ikke var bedre en den behandling som vanligvis gis av fysioterapeuter, det som på engelsk beskrives som «treatment as ususal» (6). Resultatene var såpass nedslående at det heller ikke fremkom signifikant forskjell innad i gruppen. Det betyr i praksis at fra inklusjon til tre- og seks-måneders oppfølgningen har pasientene som har fått AktivA ikke blitt bedre (6). Primæreffekt målt i SAMBA-studien er et spørreskjema som har fått navnet The OsteoArthtritis Quality Indicator Questionnaire (OA-QI). Skjemaet er utviklet av Nina Østerås med kollegaer (7). Resultatene her viste at data er i favør av eksperimentgruppen, men ikke i den grad at det er av klinisk interesse (8); «Despite the significant between group difference, the increase in mean total pass rate in the current study did not meet the minimal important change for this outcome measure, but was very close», side 14, linje 8-10 (8). Hva er effekten av undervisningsdelen? Så hvorfor ble ikke AktivA bedre enn «treatment as ususal» (6,8) eller placebo (3)? Kan det være noe feil med selve metoden AktivA? Metoden består av to deler, en teoretisk del og en praktisk del med fysisk trening. I den teoretiske delen diskuteres det hva kneartrose er, og at det er viktig å trene og være aktiv. Vi vet i dag at det ikke er så lett å måle effekten av ren kommunikasjon, noe placebostudien på explain pain viste (9). I den studien fant man ingen forskjell mellom gruppen som fikk placebokommunikasjon versus eksperimentgruppen som fikk informasjon om smerte (explain pain). Goff med kollegaer (10) konkluderer at det er behov for både å evaluere innholdet og effekten av undervisning for pasienter med kneartrose. Så vidt meg bekjent er det ikke gjort studier for å se på effekten av den teoretiske delen av AktivA. Dette bør gjøres for å se hvilken nytte tiltaket har. Smerter og trening Den andre delen av AktivA er den fysiske treningen. Den hevder jeg bygger på en foreldet ide om at man gjennom styrketrening skal øke muskelstyrken til m.Quadriceps som igjen skal føre til mindre knesmerter: «Following individual patient examinations, the PTs prescribed individually tailored exercise programmes with the main aim is to improve muscular strength, in order to reduce OA symptoms» ( (ref. 6, kolonne 1, linje 7-10). Når det gjelder dosering av øvelsene så skriver forfatterne (ref. 6, kolonne 2, linje 13-18); «Dose recommendations were based on aknowledged, international guidelines from American College of Sports Medicine (ACSM), and included gradually increasing the dose towards 2-4 sets with 8-12 repetitions of 60-70% of 1 repetition maximum or more if tolerated». Om man skal trene med en belastning på 60-70% av 1RM, så må man først teste 1RM. Vi vet at det ikke er mulig å teste 1 repetisjon maksimum (1RM) på pasienter med en smertetilstand. For 17 år siden skrev vi i Fysioterapeuten at det ikke er mulig å teste 1RM eller utøve styrketrening for personer som har en smertetilstand og/eller en hevelse i kneet (11). I løpet av disse 17 årene har det blitt gjort mye forskning som styrker dette synet (12-14). Styrketrening handler om å gjennomføre en eller flere repetisjoner til muskulær utmattelse, i dette tilfelle av m.quadriceps. Både psykologiske reaksjoner på smerten som angst, uro og redsel, altså følelser som kan være beviste eller ubeviste, og de nevrofysiologiske mekanismene knyttet til disse følelsene, gjør det umulig å belaste m.quadriceps til utmattelse. Nå er ikke denne kunnskapen ny. For snart 30 år siden gjorde Jens Ivar Brox med kolleger flere studier hvor de viste at skuldersmerte påvirket muskelkraften i skulderens muskulatur negativt (15,16). Styrketrening, altså til muskulær utmattelse, kan derfor bare gjennomføres når personen er symptomfri og smertefri. Mange tror også at nedsatt muskelkraft er årsaken til at pasienter får knesmerter. Dette er tilbakevist av Anne Ruhdorfer med kolleger (17). Den nedsatte muskelkraften kommer samtidig med smerten, som igjen er et bevis på at det er smerten som er årsaken til den nedsatte muskelkraften og ikke omvendt. Runhaar J med kollegaer (18) konkluderer med at for pasienter med kneartrose, forklarer muskelstyrken av m.quadriceps bare 2% av effekten trening har på smerte og funksjon. Det at hele 98% av effekten av terapeutiske øvelser for pasienter med hofte- og kneartrose er uklart beskriver forfatterne som et «black box phenomen». Kanskje dette fenomenet kan forstås slik Martin Englund skriver: «The overinterpreted evidence of benefits of exercise therapy for osteo arthritis (OA) pain - essentially all stemming from trials without a placebo-treated group - is likely from the contribution of regression to the mean to the observed improvement as well as the placebo effect» (ref.1, side 687, kolonne 2, linje 19-23). Smerte kan gi en nocebo-effekt I den Danske placebo-studien (3) oppgir forfatterne at negative opplevelser/adverse events av behandlingen ble rapportert av 28 (28%) av de 99 inkluderte pasientene i GLA:D® / AktivA-behandlingen. I den Norske SAMBA-studien (6) gjennomførte bare 184 pasienter (65%) av totalt 284 inkluderte pasienter treningsopplegget i AktivA. Altså et frafall på 100 pasienter (35%), et frafall som er mildt sagt oppsiktsvekkende, og en vekker for både akademikere og klinikere – at noe er galt med AktivA. Negative opplevelser med fysioterapi, som økt smerte, er også rapportert i to placebo-kontrollerte studier av Benell KL med kollegaer (20,21). Resultatene fra begge studiene viste at placebobehandling var like effektivt som fysioterapi for pasienter med kneartrose (20) og hofteartrose (21). ReUtfordrer AktivA. TomArildTorstensenmener det er på tide å ta en pust i bakken. Foto: privat.
RkJQdWJsaXNoZXIy MTQ3Mzgy