Fysioterapeuten nr. 10

FYSIOTERAPEUTEN 10/15

Må en avdeling organiseres

mellom fire vegger? I Eidsberg

kommune har de gått nye

veier for å sikre eldre pasien-

ter en verdig hjemkomst fra

sykehus. Tidlig fysioterapi er

en viktig faktor.

TEKST

FOTO

Tone Elise Eng Galåen

fysioterapeuten@fysio.no

VIRTUELL AVDELING

(VA) er ingen fysisk

avdeling. Hovedintensjonen bak pilotpro-

sjektet har vært å kvalitetssikre overgangs-

fasen for multisyke pasienter over 65 år fra

sykehus til eget hjem. Med høy kvalitet på

de kommunale hjemmetjenestene, er målet

å sikre flere gode leveår i egen bolig. Målet

for VA var å stabilisere pasienten, avdekke

risikofaktorer og behovet for oppfølging.

– I VA har fysioterapeuten selv fått vur-

dere hvilke tester som er relevante, uten å bli

overstyrt av en annen faggruppe. Dette har

styrket fysioterapeutens rolle i teamet. Vi

har også hatt fordelen av å starte behandlin-

gen tidlig, slik at funksjonene har holdt seg

på et akseptabelt nivå. Ofte får vi pasientene

for sent, sier kommunefysioterapeut Tonje

Nicolaisen.

I prosjektet erfarte de at sykehuset meldte

behov for fysioterapi til kun et fåtall av pasi-

entene. Men flere pasienter hadde god nytte

av kontakt med fysioterapeut når fysiotera-

peutene selv fikk gjøre denne vurderingen.

«Virtual Ward»

I pilotperioden fra september 2014 til og

med januar 2015, ble 26 pasienter med be-

hov for helsetjenester fra kommunen inn-

skrevet i VA.

Prosjektleder var avansert geriatrisk sy-

kepleier (AGS) Wenche Hammer. Som én av

elleve studenter, var hun i juni 2014 ferdig

med masterstudiet Avansert geriatrisk syke-

pleie ved Universitetet i Oslo, det første kul-

let i sitt slag i Norge.

Før studiene var Hammer ansatt som av-

delingssykepleier i hjemmetjenesten i Eids-

berg. Etter endt utdannelse, ble hun tilbudt en

nyopprettet stilling som AGS i kommunen.

– Masterstudiet AGS inneholdt blant an-

net et hospiteringsbesøk i England. Her fikk

vi innblikk i konseptet «Virtual Ward», hvor

spesialistene reiser ut fra sykehuset for å gi

eldre pasienter behandling hjemme. Målet

er å unngå innleggelse, forteller Hammer.

Ideen om en virtuell avdeling ble godt

mottatt av kommunens ledelse, og konseptet

ble tilrettelagt for norske forhold.

– Vi ønsket et tverrfaglig team med AGS,

fysioterapeut og ergoterapeut, i tillegg til

et tett samarbeid med fastlegene, forteller

Hammer.

Under planleggingen var fastlegene po-

sitive til prosjektet, men varslet at de ikke

hadde så mye tid å avse. Også ergoterapeu-

tene slet med tidsbruken og trakk seg. Ved

oppstart besto det tverrfaglige teamet av av-

ansert geriatrisk sykepleier og fysioterapeut

i tett samarbeid med hjemmesykepleien.

Topp til tå

– Da jeg ble utskrevet fra sykehuset, var jeg

så elendig at jeg knapt kunne reise meg fra

stolen. Det tok lang tid før jeg kunne bevege

meg fra stua og inn på kjøkkenet på egen

hånd. Det er snålt å tenke på i dag, men det

er skjøre sanning, forteller Håkon Torp.

Han er 78 år gammel, og ble lagt inn på

sykehuset i Fredrikstad med lungebeten-

nelse og punktert lunge i november i fjor.

Der ble det satt inn dren og kompressor,

men bakterieinfeksjonen viste seg vanskelig

å bli kvitt. Håkon ble flyttet til Ullevål Uni-

versitetssykehus og etter hvert operert. Til

sammen han lå til sengs i nesten to måneder.

– Da jeg endelig kom hjem, var jeg helt

ferdig. Sønnene mine var her, ellers ville det

ikke ha gått. Men det var hit jeg ville, sta som

jeg er, sier Håkon.

Håkon var en av de 26 pasientene som i

løpet pilotprosjektet fikk tilbud om å delta i

VA. Han oppfylte alle kriteriene; over 65 år

og minst tre diagnoser, ingen av dem relatert

til rus eller psykiatri.

Da Håkon ble sendt hjem fra Ullevål, var-

te det ikke lenge før AGS Wenche Hammer

kom på besøk for å foreta en systematisk

topp til tå-undersøkelse: Opptak av anam-

nese, aktuell sykehistorie med bakgrunn for

innleggelse i sykehus, kartlegging og vur-

dering av pasientens kliniske helsetilstand,

symptomer, ernæringstilstand, fallrisiko, og

gjennomgang av legemidler i bruk. Det ble

også vurdert om det var behov for oppføl-

ging av blodprøver som Hb, CRP, elektrolyt-

ter, lever/nyrefunksjon med mer. Prøvene

kunne analyseres på AGS sitt kontor, og var

utgangspunkt for tidlig korrigering av be-

handling i hjemmet i samarbeid med fast-

legen.

– Oppfølging av brukere i hjemmetjenes-

ten har ofte sitt hovedfokus på fysisk funk-

sjonstap. Det er her tiltakene som regel set-

tes inn i form av hjelp til personlig hygiene,

administrering av medikamenter og andre

fysiske gjøremål. Den kliniske oppfølgingen

av brukeren er i hovedsak lagt til fastlegen,

men forskning viser at pasienter som er inn-

skrevet i hjemmetjenesten ser fastlegen sin

sjeldnere enn før, sier Hammer.

Kom raskt til fysioterapi

Tre dager etter hjemkomsten, var fysiote-

rapitjenesten på plass hos Håkon. Gjen-

nom journalsystemet hadde de tilgang på

et sammendrag av hjemmebesøket foretatt

av AGS. Denne informasjonen gjorde at de

kunne gå rett på sak.

– Siden vi i VA på forhånd visste hvilke

tiltak som var mest aktuelle for brukerne,

kunne vi umiddelbart starte målingen av

styrke og balanse og definere hvilke mål vi

skulle sette oss. Visste vi for eksempel at det

var kols inne i bildet, tok vi med et skjema

for det. På bakgrunn av AGS sin utredning

Hjem til virtuell avdeling

Formen er god, og jeg er sjeleglad for

at jeg fikk være en av pasientene

i dette prosjektet.