Background Image
Table of Contents Table of Contents
Previous Page  26 / 56 Next Page
Information
Show Menu
Previous Page 26 / 56 Next Page
Page Background

26

FYSIOTERAPEUTEN 10/15

endringen i kostnader på endringen i QA-

LYs.

Dette kalles en inkrementell kostnads-

effektivitetsbrøk (incremental cost-effecti-

veness ratio, ICER) og uttrykker forholdet

mellom forskjell i kostnad og forskjell i ef-

fekt. Et tiltak regnes som kostnadseffektivt

dersom det faller under en grenseverdi.

Denne grenseverdien kan være bestemt på

flere måter. For eksempel kan grenseverdien

være bestemt av ICER av det sist inkluderte

tiltaket, basert på betalingsvilje til pasien-

ter eller den generelle befolkningen, eller

den kan være basert på BNP per innbygger.

Beslutningsforum, som vurderer nye tiltak

i spesialisthelsetjenesten, har benyttet en

uformell grense på 500.000 kroner. En ICER

uttrykker ekstra kostnad per vunnet QALY,

men sier ikke hva budsjettvirkningene blir.

Budsjettvirkninger må det lages egne esti-

mater på.

Resultater

I Tabell 4 har vi samlet de gjennomsnittlige

kostnadene og QALYs per pasient etter til-

tak og kalkulert ICER til 57.600 kroner.

ICER kan også illustreres i en kostnadsef-

fektivitetsfigur som i Figur 2.

Referansebehandlingen (gruppebehand-

ling) ligger i origo (hvor linjene krysser). Vi

bruker den vertikale linjen til å representere

forskjell i kostnader (i forhold til referanse-

behandling) og den horisontale linjen til å

representere forskjell i effekter. Individuell

behandling har høyere kostnader og bedre

effekt enn referansebehandlingen, og er der-

med lokalisert i A. Hvis individuell behand-

ling hadde kostet mindre og hatt mindre

effekt ville den vært lokalisert i C. Når et al-

ternativ havner i enten A eller C vil det være

en avveining om vi skal innføre tiltaket.

Når kostnadene og effektene gjør at tiltaket

havner i B koster det mindre og har bedre

effekt enn referansebehandlingen (grup-

pebehandling). Vi sier da at individuell be-

handling er en dominerende strategi. Hvis

individuell behandling hadde vært mindre

effektiv og kostet mer (lokalisert i D), ville vi

sagt at individuell behandling var dominert

av gruppebehandling. De alternativene som

dominerer ønsker vi sannsynligvis å innføre

eller beholde fordi de er bedre både på effekt

og kostnader.

Sensitivitetsanalyse og diskusjon

Det neste steget er å ta høyde for usikker-

het. Dette kan for eksempel gjøres ved å en-

dre på estimatene av kostnader og effekter.

Som et eksempel kan vi tenke oss at andre

studier indikerer at pasienter med indivi-

duell behandling kommer raskere tilbake i

arbeid enn i vår studie. Vi må da forsøke å

ta hensyn til dette ved å redusere estimatet

på antall dager med sykefravær i en sensiti-

vitetsanalyse, og se hvilken effekt det får på

ICER. Hvis små endringer fører til endring

i hvilke alternativer som dominerer, eller

øker/reduserer ICER betraktelig tyder det

på at resultatene er usikre. Det er viktig å

være tydelig på usikkerheten i helseøkono-

miske evalueringer.

I diskusjonen må vi diskutere implika-

sjonene av studien, trekke frem usikkerhet,

fordeling, budsjettkonsekvenser, og andre

effekter. Usikkerheten kan være omfattende,

fordi estimatene av ICER blant annet påvir-

kes av valg av kostnader, hvordan man esti-

merer dem, hvordan man måler HRQoL og

hvilken tidshorisont man velger. I tillegg er

det vanskelig å få gode estimater for effekten

av tiltak. En helseøkonomisk evaluering bør

ikke alene brukes som grunnlag for valg av

tiltak, men heller inngå som en del av et bre-

dere beslutningsgrunnlag. For eksempel kan

det tenkes at å bruke gruppebehandling fører

til at flere får tilgang til fysioterapi som ellers

ikke ville fått det. Da kan det likevel hende at

det blir større helsegevinst av gruppebehand-

ling enn individuell behandling totalt sett.

Avslutning

I denne artikkelen har vi gjennomgått en

tenkt helseøkonomisk evaluering med fokus

på behandling av meniskskader med fysiote-

rapi. Vi har gått gjennom planlegging av en

studie, kostnadsestimering, måling av effekt,

utregning av en kostnadseffektivitetsbrøk og

sensitivitetsanalyse. I artikkelen har vi vært

innom de mest brukte termene i helseøko-

nomiske evalueringer, og forhåpentligvis

har det lagt et grunnlag for å kunne forstå og

gjennomgå helseøkonomiske evalueringer

kritisk. Vi håper at leseren kan bruke artik-

kelen som et grunnlag for videre læring. To

gode lærebøker som kan anbefales er Drum-

mond et al. og Hunink et al. (7, 8) Den første

går mer i detalj mens den siste nok er mer

tilgjengelig for leseren.

FAG

FAGARTIKKEL

TABELL 4

Kostnad, QALYs og ICER. (Tenkt eksempel).

Kostnad per pasient QALYs per pasient

ICER

Gruppebehandling

30 033

0,75

Referansebehandling

Individuell behandling

31 185

0,77

57 600

FIGUR 2

Kostnadseffektivitets-

figur. Individuell behandling

havner i A, fordi den koster

mer og er mer effektiv enn

referansebehandlingen (origo).

Alternativer i B dominerer

referansebehandlingen (koster

mindre og mer effektiv), mens

alternativer i D blir dominert av

referansebehandlingen (koster

mer og mindre effektiv). Alter-

nativer i C er mindre kostbare

men er også mindre effektive.

(Tenkt eksempel).

ICER

=

Kostnad individuell behandling –

Kostnad gruppebehandling

Effekt individuell behandling –

Effekt gruppebehandling