Fysioterapeuten 10-2017

FYSIOTERAPEUTEN 10/17 27 Doktorgrad: Manipulasjonsbehandling for migrenepasienter Aleksander Chaibi , ph.d., fysioterapeut og kiropraktor. Hovedveileder: Professor Michael Bjørn Rus- sell, Institutt for klinisk medisin, UiO. Doktorgradsarbeidet ble gjennomført med finansiering av ExtraStiftelsen, Norsk Kiroprak- torforening, Akershus Universitetssykehus og UiO. Disputas fant sted 29. august 2017 ved UiO. Originaltittel: Chiropractic spinal manipulative therapy for migraine. Migreneprevalensen er omtrent 15% i be- folkningen, omkring 150.000 nordmenn eller 150.000.000 migrenepasienter på ver- densbasis. Lidelsen har betydelige helse- og sosialøkonomiske kostnader. Migrene er rangert som nummer to av alle neurologiske plager. Farmakologisk behandling er van- ligvis førstelinjebehandling, men ikke alle tolererer akutte og/eller profylaktiske medi- siner på grunn av bivirkninger, kontraindi- kasjoner, komorbiditet, eller generelt ønsker å avstå fra medisinering av andre grunner. Forskningsgruppen har tidligere publi- sert en oversiktsartikkel på manuelle be- handlingsformer for migrene, hvorpå tre studier hadde vurdert effekten av spinal manipulasjonsbehandling for migrene [1,2], med en relativt god effekt (ca. 30-40% re- duksjon) på migrenedager, varighet, inten- sitet og medisinforbruk. De tre pragmatiske studiene hadde metodiske begrensninger i form av manglende placebogruppe, noe som er nødvendig for å kunne kvantifisere placeboeffekten. Formålet med denne studien var å un- dersøke effekten av manipulasjonsbehand- ling mot placebo (imitert manipulasjon) og mot kontroll (business as usual) i en triple- armet, enkelt-blindet, placebo, randomisert, kontrollert studie over 17 måneder, med 12 intervensjoner over tre måneder, og med oppfølgingsanalyser ved behandlingsslutt og etter tre, seks og 12 måneder. Pasienter primært fra sekundær- og ter- tiærhelsevesen (>92 % av populasjonen) diagnostisert med migrene av neurolog på Akershus Universitetssykehus ble rekruttert til studien. Pasienter hadde minimum ett migreneanfall per måned og var mellom 18- 70 år. Eksklusjonskriterier inkluderte kon- traindikasjon for manipulasjonsbehandling, spinal radikulopati, graviditet, depresjon og manipulasjonsbehandling innen de seneste 12 månedene. Deltakere måtte avstå fra an- nen manuell behandling, og kunne ikke en- dre sin profylaktiske hodepinemedisin eller bli gravid. Deltakerne fikk lov til å fortsette med å endre sine akutte migrenemedisiner. Avhandlingen er basert på fire artikler [3-6]. Studieprotokollen, som er vesentlig forbedret i forhold til tidligere manuellte- rapistudier på hodepine, er publisert i BMJ Open. Forskningsgruppen utviklet en ny placebointervensjon for å kunne kvanti- fisere en eventuell placeboeffekt. Til slutt rapporterte vi alle bivirkninger gjennom be- handlingsforløpet. Fire-hundre-og-åttiseks deltakere for- håndsdiagnostisert med migrene ble kontak- tet med informasjon om studien og følgelig invitert til å delta. Trettifem deltagere respon- derte ikke på invitasjonsbrevet, 182 oppfylte ikke inkluderingskriteriene, 23 ble eksklu- dert før randomisering og 142 avstod fra deltakelse. Dermed ble totalt 104 deltakere inkludert. Grunndata og demografi var lik i de tre gruppene, og pasientene hadde i gjen- nomsnitt syv dager med migrene per måned. Resultatene viste tilnærmet lik effekt på migrenedager, varighet og hodepineindeks (kombinert dager, varighet og intensitet) for manipulasjons- og placebogruppen ved alle tidspunkter, inkludert 12 måneders oppføl- ging. Sammenlignet med kontrollene, som fortsatte sin medikamentelle behandling hos neurolog, fant vi en tydelig forbedring i ak- tiv- og i placebogruppen (ca. 40% reduksjon i antall dager med migrene) mot ingen end- ring i kontrollgruppen. Denne reduksjonen tilsvarer 2.8 dagers reduksjon per måned. Blindingen ble opprettholdt gjennom hele studieforløpet. Placeboeffekten ved ma- nipulasjonsbehandling for migrenepasien- ter var marginalt høyere sammenliknet med farmakologiske migrenestudier, hvor place- boeffekten ofte ligger rundt 30%. Noen få, milde og forbigående bivirknin- ger som omhandlet lokal ømhet og trøtthet på behandlingsdagen ble rapportert hos ca. 10%, mens ingen alvorlige bivirkninger ble rapportert. Våre funn antyder effekt på migrene- dager, varighet og intensitet for interven- sjonsgruppene på alle tidspunkter, men uten signifikante gruppeforskjeller. Tydelig forbedring ble derimot sett sammenlignet med kontrollgruppen. Da <10% av alle mi- grenepasienter har mer enn et migreneanfall per måned, skal resultatene tolkes for denne populasjonen, og ikke de 90% som er å finne fra den generelle befolkningen. Selv om for- fatterne konkluderer klart med at effekten trolig skyldes placebo, kan behandlingen vurderes i situasjoner hvor pasienten ikke tåler eller er kontraindikert for akutte og/ eller profylaktiske migrenemedisiner, eller ønsker å avstå av andre grunner. I andre til- feller kan den vurderes i tilfeller hvor medi- sinavvenning er påkrevd. Referanser: 1. Chaibi A., Tuchin PJ, Russell MB. Manual therapies for migraine: a systematic review. Journal Headache Pain . 2011 12(2):127-33. 2. Chaibi A., Russell MB. Manual therapies for primary chronic headaches: a systematic review of randomized controlled trials . J Headache Pain. 2014 Oct 2;15(1):67. 3. Chaibi A., Šaltytè Benth J., Tuchin P., Russell MB., Chiropractic spinal manipulative therapy for migraine: A study protocol of a single-blinded placebo-controlled randomized clinical trial . BMJ Open. 2015 Nov 19;5(11). 4. Chaibi A, Benth JŠ, Tuchin PJ, Russell MB. Chiropractic spinal manipulative therapy for migraine: a three- armed, single-blinded, placebo, randomized controlled trial . Eur J Neurol. 2017 Jan;24(1):143-153. 5. Chaibi A., Šaltytè Benth J., Russell MB. Validation of Placebo in a Manual Therapy Randomized Controlled Tria l . Sci Rep. 2015 Jul 6;5:11774. 6. Chaibi A, Benth JŠ, Tuchin PJ, Russell MB. Adverse events in a chiropractic spinal manipulative therapy single-blin- ded, placebo, randomized controlled trial for migraineurs . Musculoskelet Sci Pract. 2017 Mar 14;29:66-71.