Fysioterapeuten 3-2020

Omtalt av Dahm KT og Giske L Område for helsetjenester, Folkehelseinstituttet Kirurgi fører trolig ikke til mindre smerte sammenlignet med trening for personer med ruptur av rotatorkappen. Kirurgi gir muligens heller ikke bedre funksjon og livskvalitet. Dette viser en systematisk oversikt fra Cochrane. En systematisk oversikt er en oversikt som bruker systematiske og eksplisitte metoder for å identifisere, utvelge og kritisk vurdere relevant forskning, samt hente ut, sammenstille, analysere og gradere data fra studiene som er inkludert i oversikten. Kvaliteten på dokumentasjonen i en systematisk oversikt bedømmes blant annet ut fra studiedesign, risiko for systematiske feil, om resultatene peker i samme retning og om studiene totalt har tilstrekkelig antall deltakere. Vi bruker Grades of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) sitt system for å lage en profil over kvaliteten på dokumentasjonen for hvert utfallsmål. Dokumentasjonen kan være av høy ( JJJJ ), middels ( JJJm ), lav ( JJmm ), eller svært lav kvalitet ( Jmmm ). Jo høyere kvalitet, jo sikrere kan vi være på at effekten av et tiltak er presist anslått. Operasjon for ruptur av rotatorkappen? 32 FYSIOTERAPEUTEN 3/20 Bakgrunn Skuldersmerter er en av de vanligste mus- kelskjelettlidelsene. Plager relatert til rota- torkappen er en av de vanligste årsakene til skuldersmerter. Rotatorkappen består av fire muskler, der senene går sammen og fester seg på utsiden av overarmsbenet ved tuberculum majus. Rotatorkappen er svært viktig for skulderens stabilitet og bevegelse av armen. Plagene skyldes oftest slitasje av senene (tendinopatier), trange forhold under acromion (impingement) eller ruptur av senen. Rupturer kan være hel eller delvis, og skyldes skade eller lang- varig slitasje med nedsatt sirkulasjon og svekkelse av senen. Supraspinatus er den vanligst affiserte muskelen. Ruptur av ro- tatorkappen gir symptomer som smerter, tap av muskelstyrke og bevegelighet. Små skader kan føre til redusert bevegelighet på grunn av smerte, mens større skader fører til instabilitet, redusert bevegelighet og styrke. Operasjon ved ruptur av rotatorkappen blir gjort enten ved artroskopi eller ved et lite operasjonssnitt der senen blir festet til overarmen ved hjelp av et anker. Vanligvis blir også leddbåndet mellom acromion og kragebenet løsnet (subacromial dekom- presjon). Hva sier forskningen? Denne systematiske oversikten oppsum- merer funn fra randomiserte kontrollerte studier som har undersøkt effekt av ope- rasjon for voksne med ruptur av rotator- kappen. Nedenfor vises resultatene for tre studier der operasjon av ruptur med subacromial dekompresjon ble sammen- lignet med trening med og uten injeksjon av kortison: • Kirurgi fører trolig til liten eller ingen forskjell i smerte ( JJJm ). • Kirurgi fører muligens til liten eller ingen forskjell i funksjon eller livskvalitet ( JJmm ). Tilliten til resultatet for smerte ble vurdert til å være moderat på grunn av manglende blinding. For funksjon og livskvalitet ble det i tillegg trukket for upresise resultater. Hva er denne informasjonen basert på? Forfatterne hadde søkt i flere databaser frem til januar 2019. De inkluderte ni randomiserte kontrollerte studier med til sammen 1007 voksne med ruptur av rotatorkappen i oversikten. Tre studier sammenlignet operasjon med konservativ behandling, og seks studier sammenlignet ulike operasjonsmetoder. Under omtaler vi de tre studiene om operasjon av rota- torkappen og subacromial dekompresjon sammenlignet med trening. Én finsk studie hadde inkludert 180 deltakere med alder over 55 år med de- generative skader. Mindre enn 75% av senen var avrevet, og diagnostisert med MR. Operasjonsgruppen fikk artroskopi og skriftlig hjemmetreningsprogram med veiledning av fysioterapeut med spesial- kompetanse. Treningsgruppen trente etter et standardisert treningsprogram i seks måneder med oppfølging 10 ganger hos fysioterapeut. Én studie fra Nederland hadde inklu- dert 56 deltakere med gjennomsnittsalder 61 år med degenerativ skade og totalrup- tur av senen. Operasjonsgruppen fikk åpen kirurgi og oppfølging med øvelser. Treningsgruppen fikk standardisert tre- ning, opptil tre injeksjoner med kortison og oppfølging hos fysioterapeut til opp- nådd funksjon. Én norsk studie hadde inkludert 103 deltakere med gjennomsnittsalder 60 år og enten degenerativ eller traumatisk skade. Rupturen var mindre enn tre cm, diagnostiser med MR og ultralyd. Ope- rasjonsgruppen fikk åpen kirurgi og opp- følging med øvelser. Treningsgruppen ble fulgt opp av fysioterapeut 40 minutter to ganger i uken de første 12 ukene, og videre oppfølging opptil seks måneder. De tre studiene målte smerte og funk- sjon. Den norske studien målte også hel- serelatert livskvalitet. En metaanalyse med 258 deltagere vis- te ingen klinisk viktig forskjell mellom gruppene for smerte (-0,87 (95% KI fra -1,3 til -0,43) etter 12 måneder. Smerte ble målt på visuell analog skala (VAS), en ska- la fra 0 til 10, der lavere skår betyr mindre smerte. En klinisk viktig forskjell ble vur- dert til å være 1,5. Studiene brukte Constant Score for å måle funksjon. Skalaen går fra 0 til 100, hvor høyere skår betyr bedre funksjon. En klinisk viktig forskjell på denne skalaen ble vurdert til å være 8,3 poeng. Metaana- lysen av de tre studiene viste en gjennom- snittsforskjell mellom gruppene etter 12 måneder på 5,98 poeng (95% KI fra 2,43 til 9,54 høyere). Resultatene fra denne oversikten kan ikke nødvendigvis over- føres til akutte traumatiske rupturer hos unge. Deltakeren som var inkludert i den- ne oversikten var over 55 år, og de fleste hadde en ruptur som skyltes degenerative forandringer. Kilde: Karjalainen TV, Jain NB, Heikkinen J, Johnston RV, Page CM, Buchbinder R. Surgery for rotator cuff tears. Cochrane Database of Systematic Reviews 2019, Issue 12. Art. No.: CD013502. https://www.cochranelibrary . com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD013502/epdf/full