Fysioterapeuten 4-2019

FYSIOTERAPEUTEN 4/19 33 Håvard Furunes , spesialist i ortopedisk kirurgi og ph.d. ved Institutt for klinisk medisin, Det medisinske fakultet, Universitetet i Oslo. Hovedveileder: Professor Kjersti Storheim, Forsknings- og formidlingsenheten for mus- kelskjeletthelse (FORMI), Oslo Universitets- sykehus. Originaltittel: «Long-term clinical and radio- logical results in patients with chronic low back pain and degenerative disc randomised to total disc replacement or multidisciplinary rehabilitation.» Langvarige korsryggsmerter er svært ut- bredt i befolkningen, og forårsaker mer funksjonstap enn noen annen tilstand. Langvarige korsryggsmerter forstås best i en biopsykososial kontekst, og degenerasjon av ryggens mellomvirvelskiver antas å være en utløsende årsak hos en del pasienter. Kirurgisk behandling er aktuelt hos en- kelte pasienter som ikke har tilfredsstillende resultat av ikke-operativ behandling. Av- stivningskirurgi har vært den dominerende kirurgiske behandlingsformen ved langva- rige ryggsmerter med antatt utgangspunkt i mellomvirvelskiven, men problemer med redusert bevegelighet i ryggen og bekym- ring for aksellerert degenenerasjon i nabo- skiven («adjacent disc degeneration») etter avstivningskirurgi har inspirert til utvikling av bevegelighetsbevarende kirurgiske alter- nativer. Kliniske studier har dessuten ikke påvist noen klinisk relevant forskjell i be- handlingseffekt når avstivningskirurgi sam- menliknes med moderne tverrfaglig rehabi- litering som kombinerer fysisk trening med kognitiv behandling. Ved skiveprotesekirurgi erstattes en ut- slitt mellomvirvelskive med en kunstig og bevegelig skive, og behandlingsformen har vært aktuell for utvalgte pasienter med lang- varige korsryggsmerter de siste 30 årene, og i Norge siden 2003. Kliniske studier har vist at skiveprotesekirurgi gir minst like god funksjonsforbedring og smertelindring som avstivningskirurgi. Den norske skiveprotesestudien er den eneste randomiserte studien i verden som har sammenliknet skiveprotesekirurgi med ikke-operativ behandling. 173 pasienter med langvarige korsryggsmerter og skive- degenerasjon ble inkludert og randomisert til skiveprotesekirurgi eller moderne tverr- faglig rehabilitering ved fem norske univer- sitetssykehus i perioden 2004-2007. De er nå, med støtte fra Extrastiftelsen, Ryggfore- ningen og Helse Sør-Øst, fulgt opp etter åtte år. Vi samlet inn følgende pasient-rappor- terte data: Funksjon i dagliglivet (Oswestry Disability Index, ODI), smerteintensitet (Visual Analogue Scale, VAS), livskvalitet (EuroQol, EQ-5D), screening av psykolo- gisk effekt (Hopkins Symptom Checklist, HSCL-25), arbeidsstatus, pasienttilfredshet, bruk av smertestillende medisiner, kompli- kasjoner og operasjoner. I tillegg gjorde vi MR-undersøkelse av pasientene for å vurde- re utviklingen av degenerasjon i naboskiven. 151 pasienter (87%) var tilgjengelig for oppfølging etter åtte år. Vi fant betyde- lig funksjonsforbedring og smertelindring både hos de som var operert med skivepro- tese og de som var behandlet med moderne tverrfaglig rehabilitering. Forbedringen var noe større hos de som var operert med ski- veprotese, men forskjellen i gjennomsnitt- lig forbedring mellom de to behandlingene var begrenset og ikke entydig klinisk rele- vant. Andelen som opplevde en betydelig forbedring (minst 15 ODI-poeng fra før behandling til 8-års oppfølging) var imid- lertid vesentlig større i skiveprotesegruppen (70%) enn i rehabiliteringsgruppen (50%). En vesentlig større andel av pasientene i kirurgigruppen (62%) enn i rehabiliterings- gruppen (41%) beskrev seg selv som helt bra eller mye bedre enn før behandlingen. Andelen av pasienter som var i jobb eller brukte smertestillende medisiner var ikke forskjellig i de to behandlingsgruppene. I rehabiliteringsgruppen hadde 21 av 87 del- takere (24%) krysset over og gjennomgått ryggkirurgi etter inklusjon i studien. I ski- veprotesegruppen hadde 12 av 86 deltakere (14%) gjennomgått ytterligere ryggkirurgi (reoperasjoner) (1). Etter skiveprotesekirurgi var sannsyn- ligheten for en betydelig forbedring størst blant de pasientene som hadde Modic- forandringer på MR-bilder tatt før opera- sjonen. Pasienter med tilleggssykdommer, lavt utdanningsnivå, langvarig sykefravær og dårlig fysisk funksjon før operasjonen hadde lavere sannsynlighet for å komme til- bake i jobb (2). MR-undersøkelser viste at en stor andel av pasientene i løpet av åtte år hadde økt degenerasjon i naboskiven både etter ski- veprotesekirurgi (42%) og rehabilitering (40%), uten at dette hadde betydning for det kliniske behandlingsresultatet. Dette MR- funnet er derfor sannsynligvis et uttrykk for normale aldersforandringer (3). Resultater fra nye internasjonale studier tyder på at risikoen for økt degenerasjon i naboskiven etter avstivningskirurgi heller ikke er så stor som man tidligere har trodd. Skiveprotesekirurgi gir betydelig og lang- varig funksjonsforbedring og smertelind- ring hos flertallet av de opererte pasientene, men innebærer risiko for alvorlige kompli- kasjoner. Moderne tverrfaglig rehabilitering gir også langvarig funksjonsforbedring og smertelindring hos mange pasienter. Ski- veprotesekirurgi er derfor kun aktuelt hos utvalgte pasienter som ikke oppnår tilfreds- stillende effekt av moderne tverrfaglig reha- bilitering. Referanser 1. Furunes H, Storheim K, Brox JI, et al. Total disc replace- ment versus multidisciplinary rehabilitation in patients with chronic low back pain and degenerative discs: 8-year follow-up of a randomized controlled multicenter trial. The spine journal : official journal of the North American Spine Society. 2017 Oct;17(10):1480-8. https://doi. org/10.1016/j.spinee.2017.05.011 2. Furunes H, Hellum C, Brox JI, et al. Lumbar total disc replacement: predictors for long-term outcome. Eur Spine J. 2017 Nov 04. https://doi.org/10.1007/s00586-017- 5375-1 3. Furunes H, Hellum C, Espeland A, et al. Adjacent Disc Degeneration After Lumbar Total Disc Replacement or Non-operative Treatment: A Randomized Study With Eight-year Follow-up. Spine. 2018 May 22. https://doi. org/10.1097/BRS.0000000000002712 Doktorgrad: Langtidsresultater ved skiveprotesekirurgi sammen- liknet med tverrfaglig rehabilitering

RkJQdWJsaXNoZXIy MTQ3Mzgy