Fysioterapeuten 5-2019

22 FYSIOTERAPEUTEN 5/19 FAG FAGARTIKKEL Diagnostisering Frossen skulder er en klinisk diagnose ba- sert på pasientens helsehistorie og den kli- niske undersøkelsen, men det finnes ikke en helt klar enighet om kriteriene for diagno- sen (11,16). Tilstanden er sannsynlig der- som (8,10,11,17): • Pasienten har smerter på fremsiden og utsiden av skulderen. • Aktiv og passiv glenohumeral beve- gelighet er tydelig redusert – særlig i utrotasjon. • Andre mulige årsaker til smerter og stivhet i skulderen som for eksempel subakromiale smerter (smerter knyttet til rotatormansjetten, bicepssenen og bursa), glenohumeral artrose og artritt er utelukket. Pasienten kategoriseres enten til smertefa- sen eller stivhetsfasen. Dersom det er usik- kerhet om det er smertene eller stivheten som er verst, kategoriseres pasienten i smer- tefasen (16). Diagnostiseringen bør ta utgangspunkt i funksjonsforståelsen fra Verdens helseor- ganisasjons Internasjonal klassifikasjon av funksjon, funksjonshemming og helse (ICF) og inkludere avvik i kroppsstrukturer og kroppsfunksjoner, aktivitetsbegrensninger og deltakelsesinnskrenkninger. I tillegg bør hemmende og fremmende miljøfaktorer og personlige faktorer vurderes. Personlige fak- torer kan inkludere pasientens forståelse av plagene, forventninger til behandlingen og mestringsstrategier. Bildeundersøkelser er generelt ikke nød- vendig for å stille diagnosen frossen skulder, men det kan være aktuelt å ta vanlig røntgen for å utelukke andre årsaker til plagene som for eksempel glenohumeral artrose. Den vanligste differensialdiagnosen er subakromiale smerter, som kan ligne i den første delen av smertefasen. Behandling Det finnes lite forskning av høy kvalitet som kan veilede oss i behandlingen av frossen skulder (8). Behandlingen må tilpasses hver enkelt og pasienten bør involveres aktivt (samvalg) i målsetting, behandlingsplan og andre kliniske beslutningsprosesser (18). Det finnes derfor ikke et standardisert be- handlingsopplegg, men følgende er en an- befalt tilnærming: Smertefasen : • Pasientopplæring for å redusere usik- kerhet og øke egenmestring: Hva fros- sen skulder er, sykdomsforløpet, hva pasienten kan gjøre selv og behand- lingsalternativer. • Smertedempende medisiner som pa- racetamol og/eller ikke-steroide anti- inflammatoriske medisiner (NSAIDs) etter behov. Noen ganger kan det være behov for sterkere smertestillende. • Injeksjon av kortikosteroider ved sterke smerter. • Aktivitetstilpasning i arbeid og på fri- tiden. Personer med skulderkrevende arbeid kan ha behov for sykemelding over lengre tid, mens personer med lite skulderbelastende arbeid kan klare å arbeide uten å få økte smerter. • Lettere øvelser for bevegelighet, styrke, utholdenhet og muskulær kontroll. Øvelser og tøying uten hensyn til smer- ter anbefales ikke. Stivhetsfasen : • Individuelt tilpasset pasientopplæring med vekt på egenmestring • Øvelser med egentreningsopplegg for bevegelighet, styrke, utholdenhet og muskulær kontroll. Gradvis progresjon i treningsopplegget etter hva pasienten tolererer. Pasientopplæring Pasientopplæring er en grunnleggende kom- ponent i pasientbehandlingen (19), men det finnes lite forskning om pasientopplæring ved frossen skulder. Kunnskapsgrunnlaget er erfaringsbasert og generell litteratur om pasientopplæring, kommunikasjon og læ- ring knyttet til trening, bevegelser og aktivi- teter (18). Overordnet bør kommunikasjon og opplæring bidra til å fremme tillit, trygg- het, forståelse og egenmestring hos pasien- ten (10,11,18,20,21). Forslag til pasientopplæringen : • Anerkjenn og vis forståelse for pasien- tens plager. • Informer om hva frossen skulder er, sykdomsforløpet, hva pasienten kan gjøre selv og behandlingsalternativer. Hovedbudskapet er at utfallet vanligvis er godt, men at det kan ta tid. • Pasienten bør oppmuntres til å opprett- holde daglige aktiviteter så mye som mulig med hensyn til smerter. Gi råd om å tilpasse aktiviteter når det er be- hov for det. Informer at det ikke er far- lig å kjenne noe smerter, men at skulde- ren ikke bør irriteres for mye. • Gi råd og anbefalinger om generell fy- sisk aktivitet og trening. • Gi råd om hvilestillinger om natten for eksempel med bruk av pute. • Sjekk hva pasienten har forstått av in- formasjonen og veiledningen. Gjenta og gi utfyllende informasjon dersom det er nødvendig. • Pasienten bør få mer enn bare muntlig informasjon (22). Anbefaling : Innholdet i pasientopplæ- ringen bør inkludere hva frossen skul- der er, sykdomsforløpet, hva pasienten kan gjøre selv og behandlingsalternati- ver. Hovedbudskapet er at utfallet van- ligvis er godt, men det kan ta tid. Farmakologisk behandling Det er viktig at pasienten får god smertelind- ring og nattesøvn. Smertedempende medisi- ner som paracetamol og/eller NSAIDs kan brukes for å få kontroll på smertene (8). Det finnes imidlertid ingen randomiserte kon- trollerte studier som kan bekrefte effekten av NSAIDs for frossen skulder (8). Noen gan- ger kan det være behov for sterkere smerte- stillende dersom paracetamol og NSAIDs ikke har god nok effekt og pasienten sover dårlig på grunn av smertene. Samarbeid med lege om smertebehandlingen etter be- hov. Anbefaling : Klinikeren bør vurdere pasientens behov for smertedempende medisiner i begge faser av frossen skul- der. Studier av moderat kvalitet viser at injeksjon av kortikosteroider kan være effektivt for å dempe inflammasjon og redusere smerter i inntil tre til fire måneder, men injeksjonen påvirker ikke varigheten av tilstanden med den reduserte bevegeligheten (23). Fors- kningsdokumentasjon av moderat kvalitet viser at en ultralydveiledet injeksjon i skul- deren ikke har bedre effekt enn en injeksjon i skulderen som ikke er ultralydveiledet eller en injeksjon i setemusklene (24). Kortiso- ninjeksjon enten subakromialt, glenohume- ralt eller i kombinasjon viser lignende resul- tater på smerter, funksjon og bevegelighet. Kortisoninjeksjon etterfulgt av oppfølging hos fysioterapeut kan muligens ha noe bed- re effekt enn disse tiltakene hver for seg (8). Én til to kortisoninjeksjoner på 20 mg