Fysioterapeuten 5-2019

FYSIOTERAPEUTEN 5/19 29 Det enkle er ofte det beste. Styrken på anbefalingene er gradert etter kvaliteten på foreliggende kunnskapsgrunn- lag/evidens vurdert med GRADE (Grading of Recommendations Assessment) (13, 14), arbeidsgruppens råd og høringsuttalelser (ramme 2). I en artikkel i British Medical Journal fra 2019 basert på nye systematiske oversikter (15, 16) anbefales ikke kirurgi ved subakromiale smerter (17). Vår veileder er publisert på Helsebiblioteket.no og gir kon- krete anbefalinger ved subakromiale smer- ter og andre skulderdiagnoser (18). Referanser 1. Luime JJ, Koes BW, Hendriksen IJ et al. Prevalence and incidence of shoulder pain in the general population; a systematic review. Scand J Rheumatol 2004; 33: 73–81. [PubMed] [CrossRef] 2. Engebretsen KB, Grotle M, Natvig B. Patterns of shoulder pain during a 14-year follow-up: results from a longitudinal population study in Norway. Shoulder Elbow 2015; 7: 49–59. [PubMed] [CrossRef] 3. Linsell L, Dawson J, Zondervan K et al. Prevalence and incidence of adults consulting for shoulder conditions in UK primary care; patterns of diagnosis and referral. Rheu- matology (Oxford) 2006; 45: 215–21. [PubMed] [CrossRef] 4. Gjesdal S, Holmaas TH, Monstad K et al. New episodes of musculoskeletal conditions among employed people in Norway, sickness certification and return to work: a multiregister-based cohort study from primary care. BMJ Open 2018; 8: e017543. [PubMed] [CrossRef] 5. Helseatlas. Skulderkirurgi (akromionreseksjon) 2015. http://www.helseatlas.no/atlas/39/instant- atlas  (14.3.2019). 6. Helde I, Kristoffersen P, Lysø N et al. Sykefravær: Store fylkesvise forskjeller i varigheten innen- for samme diagnose. Arbeid og Velferd 2010; 38–55. https://www.nav.no/no/NAV+og+samfunn/ Kunnskap/Analyser+fra+NAV/Arbeid+og+velferd/ Arbeid+og+velferd/_attachment/260821?_download- true&_ts=12cd00e5508  (14.3.2019). 7. Dwamena F, Holmes-Rovner M, Gaulden CM et al. Interventions for providers to promote a patient-centred approach in clinical consultations. Cochrane Database Syst Rev 2012; 12: CD003267. [PubMed] 8. Reme SE, Hagen EM, Eriksen HR. Expectations, percep- tions, and physiotherapy predict prolonged sick leave in subacute low back pain. BMC Musculoskelet Disord 2009; 10: 139. [PubMed] [CrossRef] 9. Laslett M, Steele M, Hing W et al. Shoulder pain in primary care–part 2: predictors of clinical outcome to 12 months.  J Rehabil Med 2015; 47: 66–71. [PubMed] [CrossRef] 10. Reme SE, Lie SA, Eriksen HR. Are 2 questions enough to screen for depression and anxiety in patients with chro- nic low back pain? Spine 2014; 39: E455–62. [PubMed] [CrossRef] 11. Veileder for utvikling av kunnskapsbaserte retnings- linjer. IS-1870. Oslo: Helsedirektoratet, 2012. https://hel- sedirektoratet.no/Lists/Publikasjoner/Attachments/184/ Veileder-for-utvikling-av-kunnskapsbaserte-retningslinjer- IS-1870.pdf  (14.3.2019). 12. Wærsted D. Choosing Wisely har kommet til Norge. Tidsskr Nor Legeforen 2018; 138: 883. 13. Andrews J, Guyatt G, Oxman AD et al. GRADE guideli- nes: 14. Going from evidence to recommendations: the significance and presentation of recommendations.  J Clin Epidemiol 2013; 66: 719–25. [PubMed] [CrossRef ] 14. Balshem H, Helfand M, Schünemann HJ et al. GRADE guidelines: 3. Rating the quality of evidence.  J Clin Epide- miol 2011; 64: 401–6. [PubMed] [CrossRef] 15. Lähdeoja T, Karjalainen T, Jokihaara J et al. Subacromial decompression surgery for adults with shoulder pain: a systematic review with meta-analysis.B r J Sports Med 2019; 53: bjsports-2018-100486. [PubMed] [CrossRef] 16. Karjalainen TV, Jain NB, Page CM et al. Subacromial decompression surgery for rotator cuff disease. Cochrane Database Syst Rev 2019; 1: CD005619. [PubMed] 17.Vandvik PO, Lähdeoja T, Ardern C et al. Subacromial decompression surgery for adults with shoulder pain: a clinical practice guideline. BMJ 2019; 364: l294. [PubMed] [CrossRef] 18. Helsebiblioteket. Retningslinje for skulderplager i primærhelsetjenesten. https://www.helsebiblioteket. no/retningslinjer/skulderplager-i-primaerhelsetjenes- ten  (22.3.2019). Bakgrunnskunnskap 1. Hva er naturlig forløp ved debut av skuldersmerter? 2. Hvilke risikofaktorer er kjent for utvikling av skulder- smerter? 3. Hvordan er prognosen ved skuldersmerter? 4. Hvilke farlige tilstander er aktuelle ved debut av skul- dersmerter og hvilke symptomer og tegn (røde flagg) kjennetegner disse? Utredning 1. Hvilke psykososiale spørsmål med betydning for videre håndtering bør anamnesen avklare? 2. Hvilke kliniske tester med betydning for videre hånd- tering bør utføres? 3. Når bør radiologiske undersøkelser gjøres? Behandling 1. Hva er effekten av behandling med NSAID-midler ved skuldersmerter? 2. Hva er effekten av steroidinjeksjon ved skuldersmerter? 3. Hva er effekten av egenøvelser ved skuldersmerter? 4. Hva er effekten av veiledet trening ved skuldersmerter? 5. Hva er effekten av trykkbølgebehandling ved skulder- smerter? RAMME 1 Kliniske spørsmål som ble besvart i arbeidet med retningslinjer for skuldersmerter i primærhelsetjenesten. RAMME 2 Kortform av anbefalinger om ulike behandlingstiltak (18). Anbefa- lingenes styrke er illustrert med opp- eller nedadvendte piler, én pil for svak anbefaling og to piler for sterk anbefaling. Hva er effekten av behandling med NSAID-midler ved skuldersmerter? – Ved sterke smerter som hindrer aktivitet anbefales ikke-steroide antiinflammatoris- ke midler (NSAID) i lavest mulig dose over kortest mulig tid ( ↑ ). Individuelle hensyn til bivirkningsfare må tas. Hva er effekten av steroidinjeksjon ved skuldersmerter? – Ved frossen skulder foreslås steroidinjeksjon ved sterke smerter ( ↑↑ ). Ved suba- kromiale smerter foreslås steroidinjeksjon dersom det foreligger sterke smerter som hemmer bevegelse ( ↑ ). Ultralydveiledning av injeksjonen gir sannsynligvis ingen tilleggseffekt ( ↓ ). Vi anbefaler generelt ikke repeterte injeksjoner ( ↓ ). Hva er effekten av egenøvelser ved skuldersmerter? – Instruerte hjemmeøvelser anbefales ved subakromiale smerter ( ↑ ). Programmet bør inneholde øvelser for rotatormansjettens og skulderbladets muskulatur og bør sannsynligvis vare i 5–12 uker. Forslag til øvelser er vedlagt i den fullstendige retningslinjen. Hva er effekten av veiledet trening ved skuldersmerter? – Ved subakromiale smerter anbefales veiledet trening i opptil tre måneder, øvelsene bør inkludere rotatormansjettens og skulderbladets muskulatur ( ↑↑ ). Ved frossen skulder er veiledet trening sterkt frarådet ( ↓↓ ). Hva er effekten av trykkbølgebehandling ved skuldersmerter? – Trykkbølgebehandling anbefales ved subakromiale smerter med bløtdelskalk over 5 mm hvor annen behandling ikke har ført frem ( ↑ ). Trykkbølgebehandling anbefales ikke ved uspesifikke skuldersmerter eller subakromiale smerter uten bløtdelskalk ( ↓↓ ). Untitled-2 1 29.0 5.2019 12.34