5.23 Årgang 90 www.fysioterapeuten.no Fag og forskning
Hvert år rammes 60 000 nordmenn av alvorlig sykdom, og ingen kan forsikre seg mot det. Men det du kan gjøre, er å sørge for at det ikke går for hardt ut over økonomien din. En utbetaling fra denne forsikringen gir deg et økonomisk pusterom. Det kan være til god hjelp gjennom en vanskelig periode. Kritisk sykdomsforsikring gir rask utbetaling Les mer og bestill her Foto: 123rf.com NFFs forsikringskontor • Telefon 22 93 30 69 • E-post post@fysioforsikring.no
FYSIOTERAPEUTEN 5/23 3 Høsten er her – med over 100 sider fag John Henry Strupstad Ansvarlig redaktør Det nærmer seg jul. Tradisjon tro betyr dette den tiden på året der vi i Fysioterapeuten kan brette ut fysioterapi-faget i faglig tidsskriftformat. Med god hjelp fra Fond til etter- og videreutdanning av fysioterapeuter (Fysiofondet) er vi nok en gang klare med over 100 sider fysioterapi. I stor grad fagfellevurderte artikler, men også mange gode kronikker, essays, sammendrag – og noen interessante erfaringer fra praksisfeltet. Vi er som alle medier avhengig av at dere som leser oss også bidrar med godt stoff. Dere bidrar – til gagns! Derfor vil jeg rette en stor takk til dere som sender inn tips og fagstoff til oss. Det kommer hele profesjonen til gode! Denne gangen ønsker vi å brette ut så store deler av fysioterapi-faget som mulig. Det er ikke lett å få bidrag fra alle krikene og krokene av fysioterapi, men i det store og hele tror jeg bestemt at alle dere som leser denne utgivelsen finner mer enn en artikkel som er både høyaktuell og av interesse for deres felt. Fra barn til eldre. Fra rehabilitering til arbeid. Idrett, aktivitet og kvinnehelse. Bærekraft og fremtid. Fra det abstrakte til det helt konkrete. Fysioterapi er mer enn det en gang var. Og hva med kunnskapsbasert praksis? Har man blandet en for stor dose vitenskap inn i dette triangelet av tilnærminger? Diskusjonene går – også i denne utgivelsen. Jeg stopper stadig opp når det snakkes om insentiver i fysioterapi. Når begreper som dulter og etikk blandes inn, blir det kanskje ekstra interessant. For hva er en dult? Er det greit å dulte? Eller dytte pasienten litt i det fysioterapeuten tror kan være riktig retning? Sjelden kan vi sette to streker under svaret. Heller ikke når det kommer til forskning. Jeg synes å se en utvikling blant forskere innen fysioterapi de siste årene hva gjelder det å publisere egne meninger relatert til fag, forskning og praksis. Det handler om å undre seg. Diskutere. Diskutere med seg selv, litteraturen og andre. Det handler om å tørre å stå frem med sine synspunkter. Veien til de gode svarene er som regel lang og kronglete. Et resultat eller funn er kanskje i beste fall et hint om noe. Ett hint eller en indikasjon er gjerne ikke nok til at praksis bør endres. Mange studier som peker i samme retning bør derimot få oss til å tenke. Ofte er det langt fra tanke til handling. Til syvende og sist er det fagdebatten som fører til endring – der endring er løsningen.
O F F E N T L I G G O D K J E N T H E L S E F A G H A N D E L Smerter i foten Hvorfor, hva og hvordan? Din lokale bandagist gir deg gode råd og finner løsninger som kan lindre! Plantar fasciitt Hælspore Hallux valgus Hammertær Overpronasjon Plattfot Hovne føtter Mortons nevrom I våre lokale butikker finner du sykepleiere og helsearbeidere med høy kompetanse. Vi har et stort utvalg helserelaterte produkter.
Noen anbefalte hjelpemidler Såler Alle sko fortjener en god såle som støtter og gir bedre komfort. En såle kan avlaste og lindre forskjellige fotproblemer. Plantar fasciitt sokk Spesialstrikkede sokker med strategisk plassert støtte og unike funksjoner for å gi lindring og bidra til å forhindre tilbakevendende symptomer. Hallux valgus sokk Sokkene gir smertelindring for stortåleddet og skiller stortåen fra de andre tærne. Finnes også i modeller med avlastningsputer og myke skinner for stortåledd. Sko og sandaler Stort utvalg av riktige sko og sandaler tilpasset dine føtter. Bruddsåle Rigid innleggssåle for bruk i sko. Kan brukes ved ikke reponerte brudd i tær eller forfot, samt ved avstiving etter operasjoner bl.a. i forfot, hallux valgus, hammertær m.m Pedaltrener Forbedrer muskelstyrke, kondisjon og blodsirkulasjon i sittende stilling. Fotpleieprodukter Gi føttene god fotpleie med kvalitetsprodukter. Kremer som bidrar til å styrke og pleie huden. Flere av produktene egner seg til personer med diabetes. Ankelortose Det finnes alt fra lett stabiliserende ankelstøtter for hverdagsbruk, til svært stabile ankelortoser for omfattende ankelovertråkk med leddbåndskader. Butikker over hele landet • Nettbutikk: banda.no • /bandakjeden LAST NED VÅR APP Finn din lokale butikk eller bestill på banda.no
Ansvarlig redaktør MSc fysioterapeut John H. Strupstad tlf. 926 24 206 js@fysio.no Layout Kirsten Stiansen tlf. 413 18 188 ks@fysio.no FYSIOTERAPEUTENs FORMÅL Tidsskriftet skal gjennom en saklig og fri informasjons- og opinionsformidling bidra til at fysioterapifaget utvikler seg i samsvar med samfunnets og befolkningens behov. Tidsskriftet skal belyse fysioterapifaglige, fag- og organisasjonspolitiske, utdanningspolitiske og helse- og sosialpolitiske forhold. (Paragraf 29.2 i NFFs lover). Fysioterapeuten redigeres etter Vær varsom-plakaten og Redaktørplakaten. 8 Essay: Kunnskapsbasert praksis, makt og helsepolitikk (Mengshoel AM) 12 Kronikk: En reflektert praktiker henter kunnskap fra flere kilder (Bentzen H) 16 Vitenskapelig artikkel: Faktorer som fremmer bruk av forskningsbasert kunnskape blant fysioterapeuter i kommunehelsetjenesten: En intervjustudie (Bergan T et al.) 22 Vitenskapelig artikkel: Fysioterapipraksis for barn og unge med overvekt: Ein kvalitativ fokusgruppestudie av fysioterapeutar sine erfaringar (Vik M et al.) 28 Kronikk: Familiesentrert tilnærming – når ideal møter realitet (Yksnøy IHT) 32 Sammendrag: Livsstil i ungdomsårene og muskelskjelettsmerter 11 år senere: Helseundersøkelsen i Trøndelag (Smedbråten K et al.) 34 Fagartikkel: «Hører du vannet? Du lager bølger». En fagartikkel om kropp, bevegelse og samspill i et fenomenologisk perspektiv (Nordby HC et al.) 40 Fagartikkel: Fornemme, lytte, forstå – samvalg som gjensidig samspill (Sviland R et al.) 46 Vitenskapelig artikkel: Arbeidsevne hos muskelskjelettpasienter i primærhelsetjenesten. En kohortestudie (Øyehaug GA et al.) 54 Sammendrag: Fysioterapeuters engasjement i å vurdere arbeidsevne og problemstillinger knyttet til retur til arbeid for pasienter med muskel- og skjelettplager. En tverrsnittsundersøkelse i Norge (Ask T et al.) 56 Fagaktuelt: Kvinnefotball: – Gode fysioterapeuter blir viktige for å redusere høy skadeforekomst (Lossius LO) 59 Doktorgrad: «Nå sitter det i hodet» – Hva bør inngå i retur-til-idrett-vurderingen av pasienter med fremre korsbåndskade? (Faleide AGH) 60 Kronikk: Ensomhet i alderdommen – hva må fysioterapeuten vite? (Nicolaisen M et al.) Innhold Fag og forskning 6 FYSIOTERAPEUTEN 5/23
63 Doktorgrad: Kostnader relatert til ryggsmerter hos eldre: Helsetjenesteforbruk, modifiserbare prognostiske faktorer og måleegenskapene til «the iMTA Productivity Cost Questionnaire» (Killingmo RM) 64 Fagaktuelt: Forsker bredt på rehabilitering (Lossius LO) 67 Kronikk: Mot løsninger på vår fantasikrise (Maric F) 68 Essay: Lekens kurative kraft: En fremtidshistorie om fysioterapi (Saue AMJ) 72 Vitenskapelig artikkel: Tilrettelegging for aktiv transport i Tromsø – en urban design studie (Bergli AA et al.) 79 Personlig erfaring: Ein fysioterapeutstudents erfaring med å leda ein «grøn» faglunsj (Langballe MN) 80 Personlig erfaring: Fysioterapeututdanninga: Innføring av to-kvote søknad – eit steg i riktig retning? (Solberg S et al.) 82 Fagartikkel: Whose motivation? A conceptual and ethical analysis of nudges and incentives in physiotherapy treatment (Fystro JR et al.) 87 Fagaktuelt: Pasienters egeninnsats: En vennlig dult er vel greit? (Eng-Galåen TE) 88 Fagartikkel: Hvorfor fagorganisering har betydning for velferd og folkehelse (Torp S et al.) 94 Sammendrag: Fysioterapibehandling av pasienter med covid-19 innlagt ved Oslo universitetssykehus (Nilsson BB et al.) 96 Doktorgrad: Delte magemuskler – et problem etter fødsel? (Gluppe SB) ABONNEMENT Norge: 1.150 kroner. Utland: 1.200 kroner. Offentlige institusjoner: 1.000 kroner. For medlemmer av NFF inngår årsabonnement i medlemskontingenten. Oppsigelse skal være skriftlig. PRODUKTANNONSER HS Media: Kjetil Sagen, ks@hsmedia.no Tlf. +47 62 94 10 36 / mob. +47 924 22 644 ANNONSEMATERIELL Elektronisk. Tilleggsomkostninger for annet materiell belastes kunden. PRISER, FRISTER OG FORMATER Se www.fysioterapeuten.no/Annonsere STILLINGSANNONSER kun på nett Kjetil Sagen, ks@hsmedia.no Tlf. 413 18 188 OPPLAG 9.500 TRYKK Ålgård Offset AS Kirkegata 15, postboks 147 Sentrum, 0102 Oslo. Tlf. 22 93 30 50. www.fysioterapeuten.no E-post: fysioterapeuten@fysio.no UTGIVER Norsk Fysioterapeutforbund Fysioterapeuten nr. 5.2023/90 Redaksjonen avsluttet: 31. oktober 2023 ISSN 0016-3384 (trykt utgave) ISSN 0807-9277 (online) Forside: Colourbox.com Foto uten byline: Colourbox.com 99 Nytt fra NFF 103 NFFs etterutdanningskurs 106 Bransjeregisteret SVANEMERKET Trykksak 2041 0652 NO - 4660 Takk til Fysiofondet som støtter denne fagutgivelsen økonomisk. FASTE SPALTER FYSIOTERAPEUTEN 5/23 7
8 FYSIOTERAPEUTEN 5/23 ESSAY Kunnskapsbasert praksis, makt og helsepolitikk Sammendrag Rundt årtusenskiftet ble «evidence-based practice», på norsk kunnskapsbasert praksis (KBP), introdusert i tidsskriftet Fysioterapeuten. Ønsket var at klinisk fysioterapi skulle bli mer forskningsbasert. Det utløste en debatt om hvorvidt forskningsmetoder og systematiske kunnskapsoppsummeringer, som KBP baserte seg på, kunne besvare spørsmål som klinikere var opptatt av. I dag styres helsevesenet for å oppnå helsepolitisk mål om å produsere virksomme og kostnadseffektive helsetjenester. Hvordan dette har fått betydning for KBP og klinisk fysioterapipraksis vet vi lite om. Hensikten med denne artikkelen er å identifisere krefter utenfor fysioterapi og reflektere over hvordan disse kan innvirke på fysioterapipraksis. Anne Marit Mengshoel, professor emerita. Avdeling for tverrfaglig helsevitenskap, Institutt for helse og samfunn, Universitetet i Oslo. a.m.mengshoel@medisin.uio.no. Fagessay vurderes redaksjonelt. Innledning Konseptet «Evidence-based practice» (EBP) ble utviklet innen medisin på 1980-tallet for at folk skulle bli likebehandlet og motta effektive helsetjenester basert på sikker, faktaorientert og oppdatert forskning (1). På norsk ble EBP oversatt til kunnskapsbasert praksis (KBP). Begrepet KBP kamuflerer imidlertid at forskningen EBP baseres på, begrenses til en hierarkisk ordning av kvantitative forskningsdesign i forhold til hva som anses å gi mest sikker kunnskap. Kvantitative metoder bygger på en naturvitenskapelig forståelse som legger til grunn at det finnes en reell, observerbar, relativt stabil verden som oppfører seg på mer eller mindre lovmessige måter og som vi kan få gyldig kunnskap om f.eks. fra eksperimenter der det kontrolleres for feilkilder i form av menneskers påvirkning (2). KBP gjorde sitt inntog i norsk fysioterapi rundt årtusenskiftet, og det utløste en intens debatt i flere numre av Fysioterapeuten. Det ble argumentert for at tiden var inne for at det måtte stilles krav til fysioterapeuter om å ta i bruk forskningsbaserte valide undersøkelsesmetoder og effektive behandlingsmetoder (3). Fysioterapeuter måtte holde seg oppdatert på forskning og lære seg å søke, finne og vurdere vitenskapelige artikler (4). Det ble imidlertid stilt spørsmål ved om forskning basert utelukkende på et naturvitenskapelige kunnskapssyn var tilstrekkelig til å informere om det som var relevant for klinisk fysioterapipraksis. Det ble også påpekt at denne type forskning kunne marginalisere klinisk skjønn og redusere fysioterapi til standardiserte, rutinepregede prosedyrer, samt fysioterapeuter til å bli teknikere (5, 6). Jeg stilte spørsmål ved hvorvidt det var mulig å overføre kunnskap fra effektstudier på grupper til å gjelde enkeltpasienter i klinisk praksis, da studier ofte viser stor variasjon i effekt (7). Jeg var også bekymret for at dersom kliniske kontrollerte studier trengtes for å legitimere fysioterapi, kunne etablerte individrettede fysioterapimetoder som manuellterapi og øvelsesterapi forkastes. I kliniske kontrollerte studier er medisinsk diagnose inklusjonskriterium, mens i manuellterapi og sykegymnastikk bestemmes behandling på grunnlag av funn på spesifikke funksjonsundersøkelser og sykehistorie, samt fysioterapeuters vurderinger. Til tross for skepsis og uenigheter fikk KBP fotfeste i fysioterapi, og i dag tror jeg nok klinikere og lærere i fysioterapiutdanninger vil hevde at deres praksis er forskningsbasert. Det er imidlertid uklart hva fysioterapeuter legger i KBP-begrepet, og hvordan forskning innlemmes i praksis. Styres eller informeres fysioterapeuter av forskning? Da jeg nylig undersøkte endringer jeg hadde observert i «revmafysioterapi» fra 1980 til i dag (8), så det ut for meg at andre krefter enn før drev endringer i praksisfeltet. På 1980-90-tallet bestemte «revma»-fysioterapeuter i stor grad innhold i praksis selv, mens utover på 2000-tallet ser det ut som endringer i større grad styres av krefter utenfor fysioterapipraksis. Hensikten her er å rette søkelys på eksterne krefter som muligens kan bidra til å innvirke på fysioterapi. KBP som ide og modell for klinisk praksis – et tilbakeblikk Archie Cochrane engasjerte seg på 1970-tallet i arbeid med å gjøre medisin mer forskningsbasert. Han hadde lagt merke til at til tross for at forskning hadde vist at medisinske behandlingsmetoder var skadelige, ble de fortsatt brukt i klinisk praksis. Han mente at behandling måtte baseres på funn fra klinisk kontrollerte effektstudier og systematiske litteraturstudier av disse, før behandlingsmetode trygt kunne anbefales til klinisk bruk (1). Basert på Cochranes tenkning grunnla Ian Chalmers i 1993 the Cochrane Collaboration Group. Her produseres oppdaterte, systematiske kunnskapsoppsummeringer av forskning om undersøkelses- og behandlingsmetoder. Etter hvert ble det også mulig å gjøre statistiske analyser av data på tvers av
FYSIOTERAPEUTEN 5/23 9 studier (metaanalyser), og det kunne dermed gis robuste anbefalinger til klinisk praksis. Antall systematiske kunnskapsoppsummeringer i Cochrane Library økte fra under 100 i 1995 til over 6.300 i 2009 (1). I dag publiseres stadig nye kunnskapsoppsummeringer, og det er blitt vanskelig å følge med på utviklingen. I 1996 lanserte Sackett og medarbeidere (9) en modell for hvordan ulike former for kunnskap skulle integreres når leger tok kliniske beslutninger. De skulle legge til grunn både forskningsbasert kunnskap, egne kliniske erfaringer og pasienters preferanser og prioriteringer. Hva slags forsk- ning man skulle stole på, ble tidlig ordnet i et hierarkisk system av kvantitative forskningsdesign hvor systematiske forskningsbaserte kunnskapsoppsummeringer og metaanalyser ble ansett som å gi mest sikker kunnskap, deretter enkeltstudier med klinisk kontrollerte forsøk, og minst troverdig var kasusstudier og ekspertuttalelser. Kvalitative studier var ikke med i hierarkiet. Dermed fikk kvantitativ forskning nærmest monopol på å informere klinisk praksis. En økende produksjon av forskning gjorde det vanskelig for klinikere å holde seg oppdatert. Evidensbaserte kliniske (KBP) retningslinjer fikk etter hvert betydning for å gi anbefalinger til klinisk praksis. Retningslinjer ble utviklet av pasientrepresentanter og eksperter med bakgrunn fra både klinikk og forskning. På denne måten fikk både forsknings-, profesjons- og erfaringsbasert kunnskap betydning (10). Da KBP retningslinjer skal være allmenngyldige, blir anbefalinger gjerne ganske overordnede og generelle. Kartet stemmer dermed ikke alltid med praksisterrenget (11). F.eks. i forskning ekskluderes pasienter med multimorbiditeter, og dermed finnes ikke forskning om disse pasientene. Et annet eksempel er at generell kondisjons- og styrketrening anbefales for mange kroniske lidelser. Dette er det mulig å standardisere og undersøke effekt av i kliniske kontrollerte forsøk i motsetning til f.eks. individrettet øvelsesterapi. Dermed er individtilpasset øvelsesterapi sjelden beskrevet og evaluert effekt av. Imidlertid er det ulogisk å tro at generell trening kan «bøte» på alle typer funksjonsproblemer. Dermed kan andre funksjonsproblemer som pasienter sliter med bli ignorert. Forskning, politikk og makt I 2004 ble Nasjonalt Kunnskapssenter for helsetjenesten
10 FYSIOTERAPEUTEN 5/23 ESSAY etablert for å bidra til at befolkningen skulle sikres effektive og kunnskapsbaserte helsetjenester. Senterets oppgave var og er å utvikle systematiske kunnskapsoppsummeringer av forskning for å danne grunnlag for kliniske beslutninger og måle kvalitet i helsetjenesten. Kunnskapssentret vektlegger kunnskapsideologi, normer og verdier fra den internasjonale «evidence-based medicine»-bevegelsen (12). Dermed er deres rapporter basert på kvantitative studier hvor det legges vekt på å undersøke sammenheng mellom årsak (undersøkelse/behandling) og virkning (undersøkelsesresponser/behandlingseffekt), samt om funn er reproduserbare og generaliserbare (11, 13, 14). I effektstudiedesign kontrolleres det for påvirkninger fra deltagere, relasjonelle og sosiale forhold for å kunne generalisere resultater. I klinisk praksis derimot kan personer og sosiale forhold både forsterke og redusere responser på undersøkelses- og behandlingsmetoder (15-17). Det kan dermed bli misforhold mellom resultater i forskning og klinikk (18). Dersom klinisk praksis styres av forskningsresultater, kan forskning svekke klinikeres og pasienters muligheter til å finne best mulig løsning på kliniske problem. Flere mener i dag at KBP har ført til industrialisering (19) og av-humanisering av klinisk praksis (16) ved at det tas lite hensyn til menneskelige og sosiale forhold (20). Det finnes dessverre «evidens» for at fysioterapeuter tilbyr standardiserte opplegg «etter boka» uten å ta hensyn til eget skjønn og pasienters erfaringer og preferanser (21). Min erfaring er at fysioterapeuter i stor grad tar for gitt at forskning og KBP- retningslinjer er nøytrale. Det er det neppe grunn til å tro. Hva det forskes på, styres i stor grad av finansiørers utlysningstekst og helsepolitiske føringer, ofte uttrykt mer eller mindre eksplisitt som ønske om bedre og mer kostnadseffektive tjenester. KBP-retningslinjer er styrt av interesser til de som sitter i paneler. Min erfaring fra å delta i slike ekspertpaneler nasjonalt og internasjonalt er at det gjerne foregår tautrekking mellom panelmedlemmene, og de med mest definisjonsmakt kan få mest gjennomslag. Å la seg styre av tilrådninger fra KBP retningslinjer og kunnskapsoppsummeringer er dermed ikke uproblematisk. Det legges til grunn et ensidig kunnskapssyn, kunnskapsoppsummeringer kan «sementere» praksis da de ser bakover i tid og ny forskning tillegges ikke mer vekt enn annen forskning, og utvikling av KBP-retningslinjer er tidkrevende og kan fort bli utdaterte. Det er heller ikke alltid fysioterapeuter med i slike KBP ekspertpaneler, og dermed får anbefalinger ikke nødvendigvis frem det som er viktig for fysioterapeuter. Paradoksalt nok er det fortsatt ikke «bevist» at KBP bedrer klinisk praksis (11). Kunnskapssentret skulle frembringe forskning for å informere helsepolitiske beslutninger. Dermed ble forskningen knyttet til et demokratisk ideal om at pasienter skal ha rett til likebehandling. Det er selvfølgelig bra. Men når helsetjenester knyttes til rettigheter om likebehandling, blir behandlinger fort standardisert og gjeldende for alle. Et eksempel er rettighetsbaserte pakkeforløp hvor tjenester kan være ganske detaljert beskrevet mht. hvilke kliniske undersøkelser og behandlingstiltak pasienter har rett til å få. Det betyr at klinikeres vurderinger i kliniske situasjoner settes til side, og de blir «produsenter» av pålagte tjenester. På tidlig 2000-tall ble sykehusene organisert i helseforetak. Det var et tverrpolitisk ønske om at sykehusene skulle drives mer effektivt og lønnsomt. Et av virkemidlene for å øke effektiviteten er innsatsstyrt finansiering. Helsetjenester blir dermed en «vare» som må beskrives, prises, kvalitetskontrolleres og rapporteres. Dette er blitt omtalt som industrialisering basert på manglende tillit til at helsetjenester er gode nok (19). Å beskrive tjenester som prosedyrer og begrunne effektivitet vha. forskning er spesielt viktig for rehabiliteringsinstitusjoner som er avhengige av at helseforetakene vil kjøpe deres tjenester. Jeg vet lite om hvordan fysioterapeuter forholder seg til dette. Men en kan tenke seg at dette kan ha drevet kliniske miljøer, deriblant fysioterapi, til å bli mer prosedyrepreget. Et eksempel er at generell trening kan ha erstattet individuelt tilpassede fysioterapeutiske tilnærminger. Noen kritiske refleksjoner om KBP og fysioterapi Som sagt var jeg fra starten av skeptisk til KBP, og min skepsis er ikke blitt mindre etter at helse- og sosialtjenester nå styres sterkt for å nå mål om økt produksjon, bli mer effektive og lønnsomme. Kvantitativ forskning om effektive behandlinger og ønske om kostnadseffektivitet tilhører samme kunnskapsdiskurs, dvs. en ser det sommulig at undersøkelser og behandlinger kan beskrives, måles og være effektive på allmenngyldige måter. Organisering av helsetjenester etter slike prinsipper, kan redusere fysioterapeuters faglige autonomi. Verre kan dette bli dersom prosedyrer omsettes til algoritmer og at beslutninger i fremtiden tas ved hjelp av kunstig intelligens. Dette er nå i ferd med å skje innen noen områder i medisin. Tittelen på den ene artikkelen i 2000 «Kunnskapsbasert praksis er mer enn forskningsbasert praksis» (3) tyder på at også forkjempere for KBP mente at klinisk praksis handlet om noe mer enn det som forskningen KBP bygde på, kunne informere om. Forfatterne uttalte sågar at uten klinisk ekspertise ville praksisfeltet kunne bli «tyrannisert» av forskning. Dessverre tror jeg langt på vei at nettopp det er i ferd med å skje, ikke nødvendigvis initiert av fysioterapeuter selv, men av hvordan forskning brukes for å organisere og styre klinisk praksis. Administrative kontrollrutiner og innsatsstyrt finansiering har nytte av forskningsbaserte standarder og rutiner. Klinisk praksis i dag preges dermed i stor grad av en «top-down» måte å tenke på. Både klinisk praksis generelt og fysioterapi kan på denne måten reduseres til rutiner, dvs.«teknologier», og marginalisere profesjonsutøveres skjønn og handlingsmuligheter. «Topdown» krefter kan også bidra til at behandlingsmetoder i fysioterapi tilsidesettes. Jeg er svært spørrende til om dette har ført til bedre og mer kostnadseffektive helsetjenester. Snarere tror jeg at resultatet er at pasienter føler at de ikke blir tatt på alvor og møtt på det de sliter med. Resultatet kan fort bli økt istedenfor mindre bruk av helsetjenester. Mitt syn er at forskningens ambisjon ikke er å bestemme hva praksis bør være, men å bidra med kunnskap som kan informere og fremme fysioterapeuters refleksivitet og styrke klinisk skjønn. Når det gjelder forskning, vil fysioterapipraksis ha nytte av kunnskap fra kvantitative studier om sykdomsprosesser, prognose, undersøkelsesmetoder og behandlingseffekter, men til forskjell fra KBP i dag, er det også behov for kunnskap fra kvalitative studier om personlige sykdoms-, helse og praksiserfaringer, klinisk usikkerhet, samarbeid, praksis- og samfunnskulturer. Kvantitative
FYSIOTERAPEUTEN 5/23 11 og kvalitative studier kan heller ikke være hierarkisk ordnet, men sidestilles. De informerer om ulike forhold knyttet til praksis (22). Praksis er komplisert og uforutsigbart, og især for de som driver ikke-farmakologiske behandlinger, er det nødvendig å forstå at god praksis handler om både menneskelige og kulturelle prosesser, undersøkelses- og behandlingsmetoder (23). I dag er det lovpålagt at helsetjenester skal være personsentrerte. I medisin er «personalized medicine» introdusert som begrep i betydning målrettet behandling som hensyntar den enkelte pasients biologi og behandling bestemmes dermed ikke av diagnose, men av funn på biologiske undersøkelser. I fysioterapi vil person-sentrert tilnærming kunne være å målrette tiltak som hensyntar den enkelte pasients funksjonsproblem som også varierer til tross for lik diagnose. For å gjøre kloke valg og finne ut hva som er rett å gjøre i det enkelte tilfelle, må fysioterapeuter kunne benytte mange former for kunnskap. Når personsentrerte tjenester er et politisk ønske, skulle en tro at forsk- ningsbasert kunnskap om pasienters erfaringer om f.eks. å være syk, skadet og leve med funksjonsbegrensninger og hvordan dette innvirker på folks livsprosjekt, skulle få mer oppmerksomhet. Men det ser dessverre ikke slik ut. Så lenge helsepolitikk og organisering av helsetjenester styres ut fra prinsipper om standardisering, kontroll og effektivisering, er det heller ikke sikkert at det skjer. For å styrke «grunnplanet» trengs nå en «bottom-up» forskning som gjør at en får kunnskap om f.eks. hva god praksis er, hvilke erfaringer helsepersonell og pasienter har med å delta i praksissituasjoner. Dette er viktig for å løfte fram faglige og etiske verdier i så vel dagens som fremtidig fysioterapi. Kunnskapsoppsummeringer skisserer mer eller mindre en ideell virkelighet som kan skape en illusjon om at «ting er rett frem», og det er sjelden tilfellet. Dermed er klinisk ekspertise og pasienters erfaringer viktig å ta hensyn til. Det var også Sacketts syn, og han advarte mot «cook-book medicine» og var tydelig på at «evidence can inform, but never replace individual clinical expertice» (9, s.72). Nå er det over 20 år siden KBP ble introdusert i Fysioterapeuten for å fylle et gap mellom praksis og forskning. I dag tror jeg at fysioterapeuter vet mer om forskning enn den gang. Det betyr ikke nødvendigvis at fysioterapeuter i klinisk praksis leser mer forskning enn før, men at de følger med på forskning formidlet på konferanser og setter sin lit til muntlige oppdateringer av forskere på feltet. Da forskningsbasert kunnskap i dagens samfunn generelt har fått stor makt (jmf. retoriske grep som «forskning viser at..»), kan det ha blitt mer utfordrende for fysioterapeuter uten forskningsbakgrunn å fremme egne faglige erfaringer, synspunkter og verdier. Dette kan gjøre det vanskelig å stå imot ytre sterke krefter og argumentere for en fysioterapitjeneste slik fysioterapeuter tenker den bør være. Referanser 1. Shah HM, Chung KC: Archie Cochrane and his vision for evidence-based medicine. Plast Reconstr Surg 2009;124 3):982-988. https://doi.org/10.1097/ PRS.0b013e3181b03928 2. Wifstad Å: Vitenskapsteori for helsefagene. Oslo, Universitetsforlaget; 2018. 3. Jamtvedt G, Hilde G, Risberg MA: Kunnskapsbasert fysioterapi - forutsetter brobyggingmellompraksis og forskning. Fysioterapeuten 2000; 67 (1): 22-25. 4. Jamtvedt Hilde G, Nordheim L: Kunnskapsbasert fysioterapi - å lete etter forskningsbasert kunnskap. Fysioterapeuten 2000; 67 (3): 15-20. 5. Ekeli BV: Med kunnskapsbasert fysioterapi baklengs inn i fremtiden? Fysioterapeuten 2000; 67 (10): lest på nett Med kunnskapsbasert fysioterapi baklengs inn i fremtiden? (fysioterapeuten.no) 6. Ekeli BV: Evidensbasert praksis: snublestein i arbeidet for bedre kvalitet i helsetjenesten? Tromsø, Høgskolen i Tromsø Eureka forlag; 2002. 7. Mengshoel AM: Skal fysioterapipraksis i fremtida være «evidence-based»? Fysioterapeuten 2001; 68 (10):18-19. 8. Mengshoel AM: Experiences of shifts in physiotherapy for rheumatoid arthritis over time - an autoethnography. Physiother Theory Pract 2023; ahead-ofprint:1-11. https://doi.org/10.1080/09593985.2023.2169061 9. Sackett DL, RosenbergWMC, Gray JAM, Haynes RB, RichardsonWS: Evidence basedmedicine: what it is and what it isn’t. BMJ 1996: 312 (7023):71-72. https:// doi.org/10.1136/bmj.312.7023.71 10. Knaapen L. Being ’evidence-based’ in the absence of evidence: The management of non-evidence in guideline development. Soc Stud Sci 2013;43:681-706. https://doi.org/10.1177/0306312713483679 11. Bouffard M, Reid G: The good, the bad, and the ugly of evidence-based practice. Adapted Physical Activity Quart 2012;29:1-24. DOI: 10.1123/apaq.29.1.1 12. Mørland B: Kunnskapssenteret 10 år. Oslo, The Norwegian Medical Society; 2014. 13. Anjum RL, Kerry R, Mumford SD: Evidence based on what? J Eval Clin Pract 2015; 21:E11-12. https://doi.org/https://doi.org/10.1111/jep.12493 14. Kerry R: Expanding our perspective on research inmusculoskeletal science and practice. Musculoskel Sci Pract 2017;32:114-119. https://doi.org/10.1016/j.msksp.2017.10.004 15. Gibson BE, Martin DK: Qualitative research and evidence-based physiotherapy practice. Physiother 2003;89:350-358. https://doi.org/10.1016/S00319406(05)60027-2 16. GreenhalghT: Evidence basedmedicine: a movement in crisis? BMJ 2014;348. https://doi.org/10.1136/bmj.g3725 17. GreenhalghT, Papoutsi C: Studying complexity in health services research: desperately seeking an overdue paradigm shift. BMCMed 2018;16:95. https:// doi.org/10.1186/s12916-018-1089-4 18. Thorgaard K, Jensen UJ: Evidence and the end of medicine. Med Health Care Philos 2011;14:273-280. https://doi.org/10.1007/s11019-011-9314-3 19. Falzer PR: Evidence‐basedmedicine’s curious path: From clinical epidemiology to patient‐centered care through decision analysis. J Eval Clin Pract 2021;27: 631637. https://doi.org/10.1111/jep.13466 20. Engebretsen E, Heggen K, Wieringa S, GreenhalghT: Uncertainty and objectivity in clinical decisionmaking: a clinical case in emergency medicine. Med Health Care Philos 2016;19:595-603. https://doi.org/10.1007/s11019-016-9714-5 21. Mengshoel AM, BjorbaekmoWS, Sallinen M, Wahl AK: ’It takes time, but recoveringmakes it worthwhile’- A qualitative study of long-termusers’experiences of physiotherapy in primary health care. Physiother Theory Pract 2021; 37: 6-16. https://doi.org/10.1080/09593985.2019.1616343 22. Mengshoel AM, Svarstad A, Blegen G, Elveseter A, Ildstad R, Vehus T, Løvaas HS, Bø I: Fysioterapi ved revmatiske betennelsessykdommer - på veg til en kunnskapsplattform for klinisk praksis. Fysioterapeuten 2021; 88: (6), 28-33. 23. Mengshoel AM, Feiring M: Rethinking recovery. Chap 5. In: Mobilizing knowledge in physiotherapy. Critical reflections on foundations and practices. Eds: Nicholls D, Groven KS, Kinsella EA, Anjum RL London, Routledge; 2020. https:// doi.org/10.4324/9780367855338 I dag styres helsevesenet for å oppnå helsepolitisk mål om å produsere virksomme og kostnadseffektive helsetjenester. Hvordan dette har fått betydning for KBP og klinisk fysioterapipraksis vet vi lite om.
12 FYSIOTERAPEUTEN 5/23 KRONIKK En reflektert praktiker henter kunnskap fra flere kilder Hege Bentzen, førsteamanuensis, OsloMet – storbyuniversitetet, Institutt for rehabiliteringsvitenskap og helseteknologi. hegben@oslomet.no. Fagkronikker vurderes redaksjonelt. Anne Marit Mengshoel har skrevet et meget interessant og leseverdig fagessay, les på side 8-11. Her reflekteres det over kunnskapsbasert praksis (KBP) i fysioterapi, og hvordan krefter utenfor fysioterapi innvirker på fysioterapipraksis. Fagessayet avsluttes fra forfatterens side med at det kan være vanskelig å stå imot ytre krefter og å argumentere for en fysioterapitjeneste slik fysioterapeuter tenker den bør være. «Ytre krefter» Forfatterens bruk av terminologien «ytre krefter», gir meg en assosiasjon til fysikkens verden og Newtons kraftlover. Når summen av de ytre kreftene som virker på et legeme (les profesjon/fag) er null, så får legemet (les profesjonen/ fag) ingen akselerasjon. Et fag eller profesjon skal alltid være i bevegelse, og ytre krefter er helt nødvendig for både igangsetting og vedlikehold av bevegelsen. Men til forskjell fra mekaniske krefter, så er de ytre kreftene vi som profesjon utsettes for, tilgjengelig for refleksjon og kritisk vurdering. Så det å stå imot ytre krefter er vel egentlig ikke noe å trakte etter, men vi må kritisk vurdere hvilke ytre krefter som er i omløp og som kan påvirke vår fagutøvelse. Noen av de ytre krefter som beskrives av Mengshoel, og som ifølge henne har fått for stor plass i utøvelsen av fysioterapi, er retningslinjer og standardiserte opplegg. Disse bygger ifølge forfatteren i for stor grad på evidens fra kvantitative effektstudier basert på en biomedisinsk forståelse av sykdom og plager, og som forfatteren mener ikke nødvendigvis er nøytrale og med lite sikre og generaliserbare resultater. Dette på bekostning av klinisk skjønn og hensyntagen til pasientenes preferanser og erfaringer. Refleksjonene er interessante, men det er vel hevet over enhver tvil at forskning bidrar til fysioterapeuters kunnskapsbase – og en heving av kvaliteten på vår fagutøvelse? I stedet for å kritisere KBP som begrep og modell, mener jeg det er viktig å problematisere hva fysioterapeuter legger i KBP-begrepet, og hvordan det operasjonaliseres i utdanning og praksis. Strengere prioriteringer fremover Som forsknings- og utdanningsinstitusjon utdanner OsloMet fysioterapeuter som primært skal fylle en rolle i den offentlig finansierte helsetjenesten, innbefattet den tjenesten som utføres av fysioterapeuter med driftsavtale. At en offentlig finansiert helsetjeneste har fokus rettet mot høy kvalitet og kunnskapsbaserte tjenester, er rett og rimelig – og vil sannsynligvis ikke få mindre plass i årene som kommer, tatt i betraktning scenariet som skisseres av Helsepersonellkommisjonen (1). Mangelen på både penger og hoder, vil nok bety enda strengere prioriteringer fremover, samtidig som at den offentlige helsetjenesten i enda større grad vil bli utfordret av helprivate og kommersielle aktører. Endret seg på 2000-tallet I en artikkel i Fysioterapeuten fra 1999 viser Jamtvedt og medarbeidere til en spørreundersøkelse blant fysioterapeuter som viste at få fysioterapeuter brukte forskning i praksis (2). Vanlige begrunnelser for valg av tiltak den gangen var; «vi gjør det vi lærte på skolen», «vi gjør det vår erfaring tilsier», «vi gjør det vi lærte på kurs» eller «vi spør en kollega eller ekspert». En tilsvarende undersøkelse i dag ville nok fått andre resultater, fordi antall forskningspublikasjoner innen fysioterapi har eksplodert etter år 2000, og fordi kunnskapsbasert praksis som begrep og modell har en plass i utdanning av fysioterapeuter - og operasjonaliseres i tråd med hvordan den presenteres på Kunnskapsbasertpraksis.no (3), hvor både forskningsbasert kunnskap, egne kliniske erfaringer og pasienters preferanser og prioriteringer vektlegges. Når det gjelder forskning, er vi som forsknings -og utdanningsinstitusjon opptatt av å formidle en bred forståelse av forskning som et verktøy for å frembringe ny kunnskap med ulike forskningstilnærminger og et bredt spekter av forskningsspørsmål. Vi tilstreber at studenter etter fullført bachelorgrad ikke sitter igjen med et inntrykk om et kunnskapshierarki, men at kunnskap hentes fra mange ulike kilder og at ulike forskningsspørsmål fordrer ulik metodikk. Forskningen som drives ved tidligere Institutt for fysioterapi ved OsloMet, nå Institutt for rehabiliteringsvitenskap og helseteknologi, gjenspeiler også en bredde i forskningstilnærming og forskningsspørsmål, som gjensidig utfyller hverandre med likeverdig plass. Hva tenker egentlig fysioterapeuter at en fysioterapitjeneste bør være, og er det nødvendigvis enmotsetningmellom ytre krefter og hva fysioterapeuter mener at fysioterapitjenesten bør være?
FYSIOTERAPEUTEN 5/23 13 Skjevheter innen forskning og praksis Det formidles også til våre studenter at man ikke skal styres, men informeres av forskningen. Kritisk refleksjon vektlegges derfor i utdanningen av fysioterapeuter, og et kritisk blikk på forskning og andre kunnskapskilder er en del av grunnutdannelsen. Like lite som at forskningen er nøytral eller uten skjevheter, så er erfaringer og klinisk skjønn heller ikke uten skjevheter eller nøytrale. Også det er avhengig av brillene man har på, og det er mye erfaringsbasert kunnskap som ikke har stått seg over tid eller viser seg ikke å være riktig når det utforskes vitenskapelig. Vel så viktig som å ha et kritisk blikk på forskning, er å ha et kritisk blikk på andre kunnskapskilder. Samtidig må det erkjennes at et treårig bachelorløp er en begrensning for en dypere forståelse av feltet, og kritisk blikk og refleksjon må foredles gjennom et helt yrkesliv. Praksisfeltet, med den brede kompetansen som finnes der, må ta ansvar for å utforske og problematisere hva som er kunnskapsgrunnlaget i fysioterapi og hva vi baserer våre tiltak på. Nyutdannede fysioterapeuter har lite praktisk erfaring, og har derfor mindre å bidra med når det gjelder erfaringsdelen av KBPmodellen, men i møte med klinikere med erfaring og med flere egne pasientmøter, er muligheten til stede for en god operasjonalisering av modellen i praksis. I så henseende er jeg betrygget av de kloke refleksjonene som kommer frem i intervjuet med Kristin M. Clarholm og Hege Are-Ekstrøm i Fysioterapeuten.no (4): «Forskningen er grunnlaget for alt vi gjør. Likevel kan denne kunnskapen aldri bli mer enn en mindre del av hva fysioterapi er i praksis». Digitaliseringsbølgen For å bruke forfatterens terminologi om ytre krefter, så er det helt andre former for ytre krefter som vil påvirke vår fagutøvelse fremover enn anvendelsen av modellen KBP. Som skissert i rapporten til helsepersonellkommisjonen står den offentlige helsetjenesten ved et veiskille – en digital transformasjon som kjennetegnes av en rask teknologisk utvikling. Digitaliseringsbølgen er en ytre kraft med sterke kommersielle aktører og interesser og helsepolitisk støtte. Likevel er dette, som også World Physiotherapy/INPTRA skriver, et område som fysioterapeuter må omfavne med et nysgjerrig og kritisk blikk (5): «The digital transformation in health care is here right now and will continue to develop. As a health professional, physiotherapists must
14 FYSIOTERAPEUTEN 5/23 KRONIKK embrace this transformation, but also have a critical sight on it. The willingness to embrace digital practice and the associated culture change is required at all levels of the health system. Professionals including physical therapists will also need to be involved. This will be critical to ensure that the physical therapy workforce can meaningfully contribute to the emerging reality of digital health care and practice.» Hvis vi som profesjon ikke omfavner den digitale transformasjonen, som i høy grad er en ytre kraft, vil andre ta vår plass og vi vil selv bidra til en marginalisering av vår profesjon. Private aktører Et annet sett av ytre krefter som jeg tror vil påvirke vår fagutøvelse fremover, er et større innslag av helprivate helseaktører, som i større grad enn den offentlige helsetjenesten er markedsstyrt. Gjennom høyere egenbetaling eller betaling via private helseforsikringer kan man frykte at pasientens preferanser i større grad vil styre de tjenestene fysioterapeuter gir, og at denne pilaren av KBP vil få en uforholdsmessig stor plass, på bekostning av forskning. Det er jo ikke alltid slik at pasientenes preferanser er i tråd med hva forskningen sier eller i tråd med de erfaringer fysioterapeuten besitter. Ja, ytre krefter må vi som fysioterapeuter forholde oss til, og ytre krefter mener jeg er viktig for vår fagutvikling. Uten ytre krefter vil heller ikke fysioterapeuter være i stand til å mene hva en fysioterapitjeneste skal være. Men nysgjerrighet og kritisk blikk må alltid være en følgesvenn. «Den reflekterte praktikeren» I det store og hele ønsker vi gode klinikere, og jeg velger å referere filosofen Donald Schön (6), som bruker terminologien «Den reflekterte praktikeren». Den reflekterte praktikeren er en som klarer – når det er nødvendig – å ta i bruk en faglig ekspertkunnskap i situasjoner som ikke lar seg håndtere ved å følge et forhåndsbestemt program eller oppskrift. De reflekterte praktikere er profesjonelle kunstnere. De lar seg utfordre og motivere av situasjoner som kan være overraskende, uklare og forvirrende, uten å la seg begrense av en teknisk-rasjonell kunnskap som angir standardiserte løsningsmetoder på problemene. For å bli en reflektert praktiker, er det helt nødvendig å integrere kunnskap fra flere kunnskapskilder, og i så henseende er KBP en god modell. Referanser 1. NOU 2023: 4 (regjeringen.no) Tid for handling 2. Jamtvedt G, Røsberg A. Hvordan forholder fysioterapeuter seg til den faglige informasjonsflommen? Fysioterapeuten 1999;2:11-16. 3. Kunnskapsbasertpraksis.no - Helsebiblioteket 4. World Physiotherapy. Report of theWorld Physiotherapy/INPTRA digital physical therapy practice task force. London, UK: World Physiotherapy; 2019 5. Hva er kunnskap? Og hva ligger til grunn for valg av tiltak i møtet med de skrøpelige pasientene? (fysioterapeuten.no) 6. Schön, D. (1987) Educating the Reflective Practitioner, San Francisco: JosseyBass. Som medlem av Norsk Fysioterapeutforbund kan du få spesialpris på strøm. Avtalen er en spotprisavtale som følger prisen i strømmarkedet, noe som normalt gir lave priser over tid. I tillegg kan du få ekstra mye mobildata fra Fjordkaft Mobil hvis du har NFF sin strømavtale. Last ned Fjordkraft-appen gratis! Da får du full oversikt over strømforbruket ditt, se nettleiekostnad, lade elbilen når strømmen er billigst, og mye mer.... Les mer om avtalene på fjordkraft.no/nff eller ring oss på 23 00 61 00. Få en god strømavtale i høst
FYSIOTERAPEUTEN 5/23 15 Visste du at 1 av 3 eldre over 65 år faller hvert år? Men med litt enkel styrke- og balansetrening er det overraskende enkelt å hindre fall i fremtiden. Hjelp eldre med å leve stødigere liv gjennom dette gratis e-læringskurset. BASIS er et gratis e-læringsprogram som skal styrke kunnskapen om fallforebyggende trening blant personer som jobber ved landets treningssentre, aktivitetssentre og institusjoner for eldre. Kurset finnes i tre ulike versjoner – en tilpasset hver av disse målgruppene. Et kurs tar en drøy time å gjennomføre. Etter gjennomført kurs får man tilgang til en øvelsesbank med drøyt 120 balanse- og styrkeøvelser tilpasset ulikt funksjonsnivå. Sjekk ut e-læringskurset på basis-fallforebygging.no
16 FYSIOTERAPEUTEN 5/23 VITENSKAPEL IG ARTIKKEL Sammendrag Hensikt: Formålet med studien var å utforske faktorer som fremmer bruk av forskningsbasert kunnskap blant kommunefysioterapeuter. Design, materiale og metode: Studien var en kvalitativ studie med bruk av individualintervju sommetode. Åtte dybdeintervju av kommunefysioterapeuter i tre norske kommuner utgjorde det empiriske materialet. «The Framework Method» ble benyttet for å analysere dataene. Funn: Faktorer som fremmet fysioterapeuters bruk av forskningsbasert kunnskap ble oppsummert under fire tema som ble identifisert på tvers av alle intervjuene: «handlingsrom og støtte fra ledere», «arbeidskultur med takhøyde», «engasjement for faget» og «kompetanse i kunnskapsbasert praksis». Konklusjon: Studien bidrar til å forstå at bruk av forskningsbasert kunnskap i klinisk praksis ikke er en «rett-framprosess». For at fysioterapeuter skal lykkes med å ta i bruk forskningsbasert kunnskap har de behov for engasjerte ledere som gir både støtte og mer tid. Det må skapes en arbeidskultur som er positiv til å ta i bruk ny kunnskap fra forskning. Egenskaper hos fysioterapeutene sommotivasjon og engasjement for faget kan støtte opp under forskningsbruk, det samme gjør kompetanse i kunnskapsbasert praksis. Nøkkelord: Forskningsbasert kunnskap, fysioterapi, kunnskapsbasert praksis, implementering. Faktorer som fremmer bruk av forskningsbasert kunnskap blant fysioterapeuter i kommunehelsetjenesten: En intervjustudie Tove Bergan, seniorrådgiver, MSc. fysioterapeut. Etat for barn og familie, Bergen kommune. tove.bergan@bergen.kommune.no Einar Egenberg, MSc. fysioterapeut, høyskolelektor ved VID Stavanger. Avtalefysioterapeut ved Østervåg Fysioterapi. Nina Rydland Olsen, fysioterapeut og PhD. Fagseksjonsleder ved Fagseksjon kunnskapsbasert praksis, Institutt for helse og funksjon, Fakultet for helse- og sosialvitskap, Høgskulen på Vestlandet. Denne vitenskapelige artikkelen er fagfellevurdert etter Fysioterapeutens retningslinjer, og ble akseptert 22. august 2023. Ingen interessekonflikter oppgitt. Norsk senter for forskningsdata (NSD) vurderte studiens behandling av personvernopplysninger til å være i samsvar med personvernlovgivningen (Saksnummer 918026). Alle informantene signerte samtykkeskjema som ble sendt på e-post i forkant av intervjuene. Artikkelen ble først publisert på www.fysioterapeuten.no. Innledning Innbyggere i Norge skal ha tilgang på helsetjenester av god kvalitet som er effektive, godt samordnet, trygge og involverer brukerne (1). For å oppnå dette er fysioterapeuter pålagt å benytte kunnskap fra ulike kilder på en systematisk måte slik at undersøkelse og behandling er kunnskapsbasert (2, 3). En kunnskapsbasert tilnærming til praksis skal bygge på beste tilgjengelige kunnskap fra forskning, klinisk erfaring, pasientenes verdier og preferanser, og tilpasses kontekst (4). Hvert år publiseres store mengder forskningsartikler med relevans for fysioterapipraksis (5-7). I Norge har vi tilgang til Helsebiblioteket, som gir god tilgang til forskningsbasert kunnskap gjennom retningslinjer, oppslagsverk, databaser, tidsskrifter og oppsummert forskning (8). Helsebiblioteket har også en egen fane med kunnskapskilder som retter seg spesielt mot fysioterapi. Fysioterapeuter har dermed et godt utgangspunkt for en kunnskapsbasert tilnærming til praksis. På tross av økende volum og bedre tilgang på forskning finnes det mange barrierer for å arbeide kunnskapsbasert. I en studie blant svenske fysioterapeuter konkluderer forskerne med at bruk av forskningsbasert kunnskap i praksis er en kompleks og dynamisk prosess hvor kolleger, pasienter og andre parter er avhengig av hverandre for a lykkes (9). I en systematisk oversikt peker Mota Da Silva og medforfattere på barrierer som knapphet på tid og lite støtte blant ledere og kolleger (10). Manglende tilgang til databaser, lite kunn-
FYSIOTERAPEUTEN 5/23 17 © Author(s) (or their employer(s)) 2023. Re-use permitted under CC BY-NC. No commercial re-use. See rights and permissions (https://creativecommons. org/licenses/by-nc/4.0/). Published by Fysioterapeuten. Kort sagt • Fysioterapeuter trenger tid og støtte fra engasjerte ledere for å lykkes med å ta i bruk forskningsbasert kunnskap. • Arbeidskulturen kan ha betydning for om fysioterapeuter tar i bruk forskningsbasert kunnskap. • Motivasjon og engasjement for faget, og kompetanse i kunnskapsbasert praksis kan fremme bruk av forskningsbasert kunnskap. skap om hva pålitelig og relevant forskning er, og manglende implementering oppgis også som hinder for å arbeide kunnskapsbasert (10). Barrierer for å ta bruk av forskningsbasert kunnskap i fysioterapi er godt dokumentert (10, 11). Hva som fremmer bruk av forskning, er derimot i mindre grad undersøkt. Det er behov for mer kunnskap for å forstå hva som stimulerer til bruk av forskningsbasert kunnskap og hva som gjør det mulig for fysioterapeuter å implementere en kunnskapsbasert praksis (KBP) (11). Design, materiale og metode Artikkelen er basert på funn fra en kvalitativ studie med bruk av individualintervju sommetode. Formålet med studien var å utforske faktorer som fremmer bruk av forskningsbasert kunnskap blant kommunefysioterapeuter. Fysioterapeuter ble rekruttert gjennom ledere i noen utvalgte kommuner i Sør-Norge. Deltagerne måtte oppfylle minimum ett av følgende inklusjonskriterier: erfaring med å bruke forskningsbasert kunnskap i praksis, erfaring med å utvikle nye tiltak eller fagprosedyrer, erfaring med deltakelse i forskningsprosjekt eller erfaring med delt stilling mellom forskning og praksis. Åtte kommunefysioterapeuter i alderen 23-62 år ble rekruttert til studien. De fleste var kvinner (n=6), og hadde en mastergrad (n=6), eller var i et mastergradsforløp (n=1). Alle fysioterapeutene hadde erfaring med bruk av forskningsbasert kunnskap. Seks fysioterapeuter hadde også erfaring med å utvikle nye tiltak eller fagprosedyrer, og erfaring med å delta i forskningsprosjekt, og to av disse hadde erfaring med å ha en delt
VITENSKAPEL IG ARTIKKEL 18 FYSIOTERAPEUTEN 5/23 stilling mellom forskning og praksis. Det ble gjennomført dybdeintervju med de åtte fysioterapeutene i perioden mars – juni 2020. Vi fulgte en intervjuguide med åpne spørsmål. På grunn av reisebegrensninger i koronapandemien ble intervjuene utført digitalt med lyd og bilde på Skype, Zoom og lignende kommunikasjonsløsninger. Første- og andreforfatter gjennomførte fire intervju hver. Hvert intervju varte i opptil 60 minutter, ble tatt opp og lagret på en opptaker, og deretter fortløpende transkribert av den som gjennomførte intervjuet. «The Framework Method» (12) ble benyttet for å analysere dataene. Metoden bygger ikke på en bestemt epistemologisk eller vitenskapsteoretisk tilnærming. Avhengig av forskningsspørsmålet kan den tilpasses både en induktiv og deduktiv analyse, eller en kombinasjon av disse. Metoden er godt egnet for å belyse helserelaterte forskningsspørsmål, og er anbefalt å bruke når flere forskere arbeider sammen. «The Framework Method» bidrar til struktur, systematikk og transparens i analysearbeidet gjennom følgende syv trinn: 1) transkribere, 2) lære intervjuene å kjenne, 3) kode, 4) utvikle et rammeverk som redskap for selve analysen, 5) benytte rammeverket, 6) overføre data til en rammeverksmatrise og 7) utvikle tema ved tolking av data fra matrisen. To av forfatterne (T.B og E.E) gjorde seg kjent med alle intervjuene og drøftet disse i fellesskap for å komme fram til koder og rammeverk for tolkning av data (trinn 2-7). Dette var en fram- og tilbake-prosess som til slutt førte til en konsensus om koder, rammeverk og tolkning av data. Forskningsetikk Norsk senter for forskningsdata (NSD) vurderte studiens behandling av personvernopplysninger til å være i samsvar med personvernlovgivningen (Saksnummer 918026). Alle informantene signerte samtykkeskjema som ble sendt på e-post i forkant av intervjuene. Funn Studiens hensikt var å få en dypere forståelse for faktorer som fremmer bruk av forskningsbasert kunnskap blant fysioterapeuter i kommunehelsetjenesten. Analysen genererte en rekke tema, og vi har valgt å trekke fram de fire tema som ble identifisert på tvers av alle intervjuene: «handlingsrom og støtte fra ledere», «arbeidskultur med takhøyde», «engasjement for faget» og «kompetanse i KBP». Handlingsrom og støtte fra ledelsen Funn fra analysen viste at lederskap var en faktor som påvirket fysioterapeutenes mulighet til å ta i bruk forskningsbasert kunnskap. Flere informanter trakk fram at handlingsrom og støtte fra ledere åpnet for samarbeid med forskningsmiljø ved sykehus, universitet og høyskoler. Fysioterapeutene beskrev mulighetene for denne type samarbeid som en døråpner som brakte forskningsbasert kunnskap inn i praksisfeltet. En av informantene omtalte det slik: «Vi har flere studier som pågår i forhold til tjenesten. Det har vært et samarbeid med en stipendiat i det arbeidet der vi har bidratt og hvor dette har fått betydning for praksis. Så nå holder en av våre kollegaer på med en doktorgrad. Vi har flere “mastere” som sitter i klinikken som har skrevet om noe som oppleves som praksisnært og relevant.» (Informant 8). Alle fysioterapeutene pekte på tid som en ressurs som påvirket deres mulighet til å bruke kunnskap fra forskning i klinisk praksis. De formidlet at det tok tid å opparbeide seg erfaring i å arbeide kunnskapsbasert og det tok tid å arbeide med endring av praksis. Flere mente at lederne hadde ansvar for å gi dem den tiden de trengte. En av informantene viste til hvor viktig det var for henne at ledere tydelig formidlet at det må brukes tid på fagutvikling: «Både det med opplæringa, og si at det er viktig, kunne sette av tid til det. Og det går jo på de retningslinjene som er gjort da, som er laget i kommunen. Det er jo fordi ledelsen har sagt at det skal vi bruke tid på. Og det tar jo tid, så jeg tror det er veldig viktig at de oppfordrer til det, og sier at det er en viktig del av slik vi jobber.» (Informant 6). Noen av informantene savnet muligheten til å bruke mer tid til fagutvikling i arbeidshverdagen. De kom med eksempel på at tid til fagmøter var blitt tatt vekk, og at omorganisering på arbeidsplassen flyttet ledernes oppmerksomhet over på administrative tema i felles møter. Samtidig trakk andre fram eksempler på hvordan de likevel klarte å finne tid i en travel arbeidshverdag. De fortalte at de fant tid innimellom andre arbeidsoppgaver, de styrte tiden sin selv og dermed tok de den tiden de mente de trengte. En av informantene hadde løst tidspresset på denne måten: «Men det er klart at dette med tid det er en kjempestor utfordring. Jeg ser jo at den tiden er ganske knapp på jobb for å gjøre det. Så det blir jo kanskje å søke opp artikler, se på det som ser relevant ut, og «printe» det ut og ta det med meg hjem.» (Informant 8). Arbeidskultur med takhøyde Alle informantene pekte på at kulturen på arbeidsplassen påvirket deres motivasjon for å dele ny kunnskap fra forskning med kolleger. Et arbeidsmiljø der det var takhøyde og rom for faglige diskusjoner og der fysioterapeutene anerkjente hverandres kompetanse og suksess, og oppriktig ønsket å gjøre hverandre gode, ble beskrevet som stimulerende. To av informantene omtalte arbeidskulturen slik: «Vi har takhøyde for gode diskusjoner, saklige diskusjoner [...]. Vi må ikke ta ting personlig, for vi jobber jo tross alt for å bli bedre.» (Informant 2). «Og så har vi et veldig godt sosialt miljø på jobben og jeg tenker det er kjempeviktig at vi står støtt og ønsker å gjøre hverandre gode. Det er lav terskel og ingen spørsmål blir dumme.» (Informant 8). Noen av informantene hadde erfaring fra arbeidsmiljø der det var vanskelig å presentere ny kunnskap fra forskning for kollegene. De hadde opplevd at kollegene var skeptiske til kunnskap som kunne utfordre eksisterende praksis, som en av informantene beskrev på denne måten: «Jeg husker veldig godt for mange år siden, da prøvde jeg å få kollegaene mine med på en del diskusjoner, og husker at de en gang omtrent ropte til meg at ja, men du, vi kan jo bare kaste på båten alt vi har lært. De andre syntes det var frustrerende at jeg skulle komme med disse greiene.» (Informant 3). Engasjement for faget Informantene beskrev hvordan faglig identitet og stolthet til yrket motiverte dem til å søke etter forskningsbasert
fysioterapeuten-eblad.noRkJQdWJsaXNoZXIy MTQ3Mzgy