48 FYSIOTERAPEUTEN 5/25 FAGARTIKKEL behandling i Norge (29). Men behovet her og nå, må også møtes. Leger og fysioterapeuter i spesialist- og primærhelsetjenesten oppfordres, sammen med offentlige instanser, å sette behandlingstilbudet til disse pasientene på dagsorden. VR kan bedre funksjon og livskvalitet hos den enkelte og redusere samfunnsrelaterte kostnader. Kunnskap- og kompetansebygging, samordning av behandling over tjenestenivå og styrking av lokal tilgjengelighet for pasienter, er viktige elementer for å oppnå dette. Vi har undersøkt hva øvelsesbasert VR i vår tid innebærer gjennom et systematisk litteratursøk. Søket (f.o.m. 2010 t.o.m. august 2024) er gjennomført i tråd med anbefalte retningslinjer (30) og omfatter oversiktsartikler som beskriver og benytter «vestibulær rehabilitering». Oversiktsartiklene, nyere bøker, faglige retningslinjer og enkeltstudier bidrar til å belyse temaet. Hensikt og spørsmål Hensikten med fagartikkelen er å formidle oppdatert kunnskap om øvelsesbasert VR gjennom å belyse følgende spørsmål: Hva er øvelsesbasert VR i vår tid? Hvem behandles med VR? Hva er evidensen for VR? Hoveddel Vestibulær rehabilitering VR bygger på kunnskap om vestibulærsystemet og forståelse av prosessene som trer i kraft ved vestibulær sykdom. Vestibulærsystemet inngår i balansesystemet sammen med de visuelle og proprioseptive systemene (Figur 1). Det er tett samspill mellom sansekvaliteter fra de tre organsystemene, sentral prosessering og muskelaktivitet (31). Vestibulærsystemets hovedfunksjon er å registrere hodets stillinger og bevegelser raskt og presist, og å reagere hensiktsmessig, slik at vi opprettholder balanse og ser tydelig når vi beveger oss (31). Vestibulær kompensering Ved akutt ensidig vestibulopati (generell betegnelse for en vestibulær sykdom) oppstår asymmetri mellom de to balanseorganene som forstyrrer hele balansesystemet (Pasientbilde 1). Funksjonsutfallet utløser restitusjonsprosesser, betegnet vestibulær/sentral kompensering. «Statisk kompensering» skjer spontant som en stabil og robust nevrofysiologisk prosess (32) der balansesystemet tilstreber å gjenopprette funksjon («harmoni») via vestibularkjernene (Figur 2). Akutte symptomer dempes vanligvis innen en måned (33). Pasientene opplever etter hvert lite symptomer i ro, mens bevegelser, spesielt hodebevegelser, fremprovoserer symptomer og ubehag. «Dynamisk kompensering» avhenger av egeninitierte bevegelser som utfordrer samspillet mellom vestibulo-visuelle og vestibulo-spinale systemer (23). Manglende dynamisk kompensering kan føre til langvarige svimmelhetsrelaterte plager (Pasientbilde 2). Øvelser og tiltak VR har sine røtter i erfaringsbaserte tiltak fra England i 1940-årene (1, 2). Tiltakene ble underbygget av forskning som ble påbegynt i siste halvdel av 1900-tallet (34, 35). Utviklingen i klinikken har endret seg i takt med forskningen og er en dynamisk prosess (36, 37). Dagens lærebøker (38, 39) og faglige retningslinjer (6, 40) beskriver følgende øvelser: Blikkstabiliserende øvelser inkluderer adaptasjons- og substitusjonsøvelser. Målet er å redusere symptomer og fremme blikk og postural stabilitet. Adaptasjonsøvelser antas å styrke den vestibulookulære refleksen, mens substitusjonsøvelser fremmer alternative strategier til erstatning for redusert vestibulær funksjon. Klinisk erfaring og forskning gir støtte til at øvelser som fremmer blikkstabilitet supplerer hverandre, men forståelsen av underliggende mekanismer er i endring (41). Habitueringsøvelser demper responsen av opplevd svimmelhet. Øvelsene framprovoserer svimmelhet gjennom gjentatte hodebevegelser, posisjons- og stillingsforandringer uten blikkfiksering. Balanse- og gangøvelser (dynamisk balanse) med økende vanskelighetsgrad fremmer bruk av syn og propriosepsjon Figur 1 Balansesystemet. Normalfunksjon og akutt høyresidig vestibulært utfall a) balanseorgan «i harmoni», normalmodus. b) akutt redusert funksjon, signaler til den statiske labyrinten og vestibulariskjernene på høyre side er falt ut. Vestibulær kompensering c) signalene på venstre side dempes. Signalene på høyre side kan forbli «dødt», komme delvis- eller helt tilbake samtidig som de øker på venstre side. d) «harmoni» re-etableres ved hjelp av vestibularkjernene også ved reduserte eller manglende perifere signaler. Figur 2 Skjematiske fremstilling av balanseorganet og kompenseringsprosessen som inntrer etter akutt, ensidig vestibulopati. Venstre og høyres sides otolittorgan med sanseceller (ytterst) og vestibulariskjerner (sirkler med prikker). Modifisert etter Wilhelmsen et al. (32), gjengitt med tillatelse av Fagbokforlaget.
RkJQdWJsaXNoZXIy MTQ3Mzgy