50 FYSIOTERAPEUTEN 5/25 FAGARTIKKEL Resultater fra oversiktsartikler Oversiktsartiklene beskriver veiledet behandling og egentrening med typiske vestibulære øvelser (blikkstabiliserende- og habitueringsøvelser), generiske tiltak (f.eks. balanseøvelser, gange, daglige aktiviteter), avspenning og informasjon i «reelle» (Tabell 2) og «virtuelle virkeligheter» (Tabell 3). Dagens brukere omfatter pasienter med perifere vestibulære sykdommer (N:10), sentrale og nevrologiske sykdommer (N:3) og eldre (N:2). VR er testet for pasienter med landgangssyndrom (N:1), barn med nevrogent hørselstap (N:1) og vestibulær migrene (N:1) (Tabell 2). VR i virtuelle miljø (N:4) inkluderer hovedsakelig pasienter med (perifere) vestibulære sykdommer, men også sentrale og nevrologiske tilstander (Tabell 3). VR gitt på tradisjonell måte og VR gjennomført i virtuelle omgivelser anbefales for personer i gruppene nevnt over. Sikrest evidens finner vi for de med perifere vestibulær sykdommer, og da spesielt ved stabilt, langvarig, ensidig utfall. Her er evidensen solid. For personer med nevrologiske og sentrale sykdommer og for eldre er evidensen noe mer usikker, men tendensen er positiv også her. VR som utprøvende tiltak for spesielle grupper, representert blant annet ved barn med nevrogent hørselstap, er anbefalt. Ingen rapporterer om negative konsekvenser av VR. Perifere vestibulære sykdommer Et behandlingsregime for pasienter med akutt vestibularisnevritt (VN) (Pasientbilde 1) er nå dokumentert (54-57) (Tabell 2). Det er moderat evidens for at veiledet og tidlig VR ved ensidig vestibulært utfall fremmer dagliglivsfunksjoner. Betydning av tidlig fysisk aktivitet ble dokumentert allerede på 1970-tallet (34, 35). Forskningen viste at sentrale strukturer er spesielt påvirkbare av egeninitierte bevegelser umiddelbart etter et vestibulært utfall (36, 37). Det er derfor positivt at det nå ser ut til å ha fått gjennomslag i klinikken. Retningslinjene gir også solid støtte for tidlig VR (6, 40). Steroider antas å påvirke tilheling av kanalparesen, men en ny enkelt-studie utfordrer antakelsen (58), og indikerer behov for ytterligere forskning. VR fremheves som et godt alternativ ved vestibularisnevritt, hvis steroider er utelukket (54). For akutt svimmelhet post-operativt ved vestibulært schwannom har blikkstabiliserende øvelser vært trukket frem tidligere (59). Den (i skrivende stund) nyeste oversiktsartikkelen (60) anbefaler imidlertid en multimodal tilnærming i tråd med eksisterende retningslinjer (6, 40), selv om evidensen foreløpig er usikker. Vektleggingen av å være fysisk aktiv og trene balanse i sub-akutt fase etter operasjon, for å hindre utvikling av langvarige svimmelhetsplager, fremheves i en nyere enkelt-studie (61). Ved ensidig, stabil/langvarig vestibulopati er det moderat til sterk evidens for VR (62, 63) inkludert VR i virtuelle omgivelser (64). Det er moderat evidens for at blikkstabilisering og balanseøvelser kan være nyttig ved bilateral, stabil vestibulopati (65). Dagens retningslinjer er tydeligere enn tidligere når det gjelder å anbefale VR, men påpeker samtidig at det krever innsats over lengre tid før funksjonsbedring kan forventes (6, 40). VR isolert og i kombinasjon med kognitiv atferdsterapi er anbefalt ved Ménières sykdom (66). Tilstanden har et svingende og uforutsigbart forløp, og evidensen er begrenset (40). Balansetrening og innlæring av anfalls- og stressmestring anbefales likevel i ikke-aktive faser (6, 40). Over tid kan sykdommen manifestere seg som en ensidig vestibulær tilstand som gjør at VR kan være nyttig. Sentrale og nevrologiske sykdommer Det er en viss støtte for at VR ved multippel sklerose (MS), mild traumatisk hjerneskade (mTBI), hjerneslag og Parkinson sykdom kan redusere svimmel- og ustøhet (67-69) (Tabell 2). Dette er sentrale sykdommer der vestibulære symptomer forekommer. Svenske retningslinjer (40) antyder imidlertid at evidensen for VR er begrenset med unntak for MS der evidensen er relativt solid. VR-øvelser ser ut til å være mer effektive enn ingen intervensjon for å bedre balanse, redusere svimmelhet og «fatigue» hos pasienter med MS (68, 69). VR ved mTBI ser ut til å bedre svimmelhet og funksjon. Evidensen for raskere retur til idretten er imidlertid usikker. Dette til tross for at 78% av dem som fikk et rehabiliteringstilbud kom tilbake til idretten tidligere mot 38% av kontrollene (67). VR kan påvirke gange positivt etter hjerneslag (68) og redusere risiko for fall hos pasienter med Parkinsons sykdom (68). Forskningsfunn om sammenhenger mellom degenerasjon i perifere og sentrale vestibulære strukturer og degenerative nevrologiske sykdommer som Parkinson sykdom (70) og MS (71) kan teoretisk understøtte bruk av VR. Degenerasjon kan eksempelvis være asymmetrisk og føre til vestibulære symptomer der stimulering av restfunksjon, samt læring av alternative strategier og fallforebygging (68, 71), kan fremmes gjennom VR. Eldre personer For middelaldrende og eldre personer har VR positiv påvirkning på livskvalitet, svimmelhet og ustøhet (72, 73) på linje med andre aktive behandlingsformer (72) (Tabell 2). De svenske retningslinjene (40) angir evidensen for VR til moderat, men påpeker samtidig at VR kan være svært nyttig for eldre > 60 år. Forskning viser at audio-vestibulære sykdommer er hyppigste årsak til svimmelhet (28%) i denne aldersgruppen (11). Eldre har imidlertid også flere samtidige årsaker til svimmel-og-ustøhet som f.eks. generelle degenerative aldersrelaterte endringer, men også spesielle endringer i det perifere og sentrale vestibulærsystemet (58,59), nevrologiske sykdommer (11), bruk av medikamenter og ortostatisk hypotensjon (74). Alle disse forholdene kan gi vestibulære symptomer, forsinkelser og feil i utveksling av signaler mellom sensoriske systemer og sentralnervesystemet (SNS) (70) som i sum øker risiko for fall (70). Eldre personer med svimmel- og -ustøhet bør derfor utredes for flere eventuelle påvirkbare årsaker til svimmelhet før VR igangsettes. VR som utprøvende tiltak VR har vært relativt lite brukt i behandling av barn, men det er interessant at det nå testes på barn med nevrogent hørselstap (75). Hørselstap kan påvirke balanse negativt (76). Artikkelen fortsetter etter tabell 2.
RkJQdWJsaXNoZXIy MTQ3Mzgy