FYSIOTERAPEUTEN 5/25 99 lige verden: Pasienter definerer seg selv, sine problemer og behov for behandling og helsehjelp i stigende grad ut fra og innenfor medisinens egen logikk. Kort sagt: Befolkningens forventninger til hva helsevesenet kan utrette øker i takt med den enkeltes sviktende tillit til hva en selv kan klare – tilværelsen patologiseres, som Brinkmann uttrykker det (11). Dette er et sentralt problem for en velferdsstat som Norge, som samtidig forventes å håndtere den andre grunnen til at bruken av helsetjenester øker, nemlig det stigende antall pasienter med sammensatte lidelser. De søker hjelp for flere helseplager samtidig: søvnvansker, angst, fordøyelsesproblemer, smerter i muskler og ledd, depresjon, traumer, stress (13,14) ... I møtet med slike pasienter aktualiseres spørsmål om hva som henger sammen med hva, og hvordan. Og dermed er vi tilbake der vi begynte: i det omstridte grenselandet mellom somatikk og psykiatri som utløste kontroversen i 1980-årene. Valg og vurderinger i flere trinn Det fins foreløpig lite forskning om hvordan direkte tilgang har virket inn på pågangen til avtalefysioterapeuter, på deres kliniske virksomhet og på samarbeidet med andre tjenesteutøvere. Det er imidlertid rimelig å anta at pasientgrunnlaget hos avtalefysioterapeuter har en større bredde etter innføringen av direkte tilgang, gitt endringene som er beskrevet ovenfor. At de som henvender seg direkte til fysioterapeuter først og fremst presenterer plager og problemer knyttet til muskel og skjelettsystemet ligger i kortene, siden fysioterapeuter gjerne oppfattes som eksperter på muskel- og skjelettsystemet. Det er da også denne ekspertstatusen som ligger til grunn for innføringen av ordningen med direkte tilgang. Likevel kan andre plager skape større problemer i pasientenes dagligliv. Men bekymringer, engstelse og uro, hjertebank og pustebesvær, nedstemthet og tretthet er ikke like selvfølgelig å oppgi som kontaktgrunn ved henvendelse til fysioterapeut, noe som vanskeliggjør prioriteringer knyttet til den aktuelle fysioterapeutens venteliste. Det er også rimelig å anta at de som henvender seg til pmf-ere lettere oppgir plager og problemer som tradisjonelt forbindes med psykiske lidelser (anspenthet, engstelse, bekymring, stress …), mens de som henvender seg til generalister og andre spesialister enn pmf-ere, gjerne oppgir mer avgrensete tilstander og spesifikke funksjonsproblemer. Hvordan pasienter ordlegger seg i sine henvendelser til fysioterapeuter gir en viss pekepinn om hvordan de selv ser på sine problemer og opplever sitt behov for hjelp. Men å skille pasienter som har alvorlige og behandlingstrengende lidelser fra de mer bagatellmessige hverdagsproblemer er vanskelig, for ikke å si umulig, ut fra en venteliste som er basert kun på pasienters egne beskrivelser og oppfatninger (15). Her kan det føyes til at det er sannsynlig at alle avtalefysioterapeuter fortsatt mottar en del henvisninger fra helsepersonell, primært fra leger. Det gjelder særlig generalister i forbindelse med oppfølging av pasienter som har fått helsehjelp på sykehus eller andre institusjoner, mens pasienter som ønsker pmf antagelig i større grad henvender seg direkte til pmf-ere. Ifølge Forskrift om funksjons- og kvalitetskrav for fysioterapeuter med kommunal driftsavtale (16) skal de «prioritere henvendelser ut i fra en konkret vurdering av haste- og alvorlighetsgrad» (16:§14). I neste paragraf fastslås det at fysioterapeuten «skal … vurdere alle henvendelser» (§15). Det betyr i praksis at det først er når pasient og terapeut møtes ansikt-til-ansikt at reelle prioriteringer kan foretas. Det er derfor så avgjørende at dette møtet brukes til å foreta en grundig og helhetlig undersøkelse. Tilsvarende viktig er det at undersøkelsen med en sammenfattende konklusjon av pasientens helseproblemer dokumenteres i pasientens journal sammen med fysioterapeutens målsetting og vurderinger knyttet til valg av adekvat behandling. I tilfeller der behandling ikke anses være indisert, er avveininger knyttet til denne beslutningen noe som også krever begrunnelser som skal noteres i pasientens journal. Kort sagt: Ettersom profesjonell virksomhet er kjennetegnet av at handling og forståelse er knyttet sammen, er det helt sentralt at vurderingsaspektet ved faglig virksomhet gjenspeiles i journalen. Det er da også i tråd med lov- og forskrifters bestemmelser om journalskriving (se spesielt presiseringer §6 i pasientjournalforskriften (17)) der det gis en oversikt over hva som anses være relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen (jf. 18:§ 40) og her nevnes blant annet diagnostiske overveielser og vurderinger. Som alle klinikere vet, kan det som ved første øyekast høres og ser likt ut, skyldes ulike forhold. La oss ta utgangspunkt i en av de to diagnosene som gikk igjen i kontroversen på 1980-tallet knyttet til indikasjonsgrunnlaget for pmf.: Mb. Bechterev, i dag kalt spondyloartritt. Smerter og stivhet i rygg, nakke og store ledd er kardinalsymptomer hos denne pasientgruppen, men variasjonen i plager og intensitet er stor og den patofysiologiske diagnosen i seg selv har viktig, men begrenset informasjon med hensyn til funksjonsproblemer og aktuell behandling. Det er først etter en grundig klinisk undersøkelse det blir mulig å foreta en sammenfattende vurdering av pasientens problemer som grunnlag for behandlingsvalg. Det er når én og samme pasient har flere plager samtidig at spørsmålet om hva som henger sammen med hva og hvordan aktualiseres. En pasient med diagnostisert spondyloartritt kan for eksempel være bekymret med tanke på fremtiden i en fase med forverringen av symptomer og ryggstivhet, og da plages vedkommende med pustebesvær og søvnvansker. I hvilken grad slike bekymringer og Det er når én og samme pasient har flere plager samtidig at spørsmålet om hva som henger sammen med hva og hvordan aktualiseres.
RkJQdWJsaXNoZXIy MTQ3Mzgy