Fysioterapeuten nr. 6 - 2016

25 / 52

FYSIOTERAPEUTEN 6/16 25
av motorisk arm- og håndfunksjon etter et
hjerneslag, eventuelt med hjelp av en me-
kanisk støtte eller robotassistert. Avhengig
av graden av parese og hvor lang tid det har
gått siden slaget, kan man ha nytte av ulike
tilnærminger. Pasienter med alvorlig parese i
tidlig fase etter hjerneslag er ofte utfordrende
for terapeuten. I disse tilfellene er konven-
sjonell terapi ofte begrenset til passiv gjen-
nombeveging. Disse pasientene kan oppnå
meningsfulle bevegelser med assistert VR.
Opplevelsen av bevegelse og den audiovisu-
elle tilbakemeldingen som systemet gir, øker
motivasjonen hos pasienten, og dermed øker
også rehabiliteringspotensialet. Pasienter
medmilde til moderate pareser kan utfordres
med spill som trener hastighet og presisjon.
Kognitive elementer kan også integreres med
motorisk trening ved å legge til forstyrrende
elementer for å trene delt oppmerksomhet,
eller gjenstander innen en visuell hemisfære
for å trene neglekt. VR-teknologi har også
blitt brukt med barn som har cerebral parese
for å trene postural kontroll og gange (3). Å
spille med objekter i virtuelle omgivelser er
spesielt tiltrekkende for barn og kan dermed
øke deltakelse i behandling. I behandling
av ryggsmerter har VR blitt brukt til å øke
deltakelse i behandling gjennom biofeed-
back, og for å hindre «fear avoidance». Hos
pasienter med kroniske smertesyndromer
som fibromyalgi kan VR bidra til å redusere
smerter. Det finnes også systemer som tilbyr
lagring i «skyen», slik at pasienter som har
brukt et system ved innleggelse kan fortsette
treningen hjemme under veiledning av en
terapeut. Dette bidrar til en sømløs oppføl-
ging av treningen. Slike systemer kan bidra
til ytterlige bedring i funksjon lenge etter at
pasienten har blitt skrevet ut til hjemmet.
Klinisk evidens for VR rehabilitering
Bruken av VR innen rehabilitering er ennå
relativt ny og effekten av dette er fremdeles
under evaluering. Mange studier har vist
lovende resultater (4), men det evidensba-
serte grunnlaget for VR rehabilitering har
vært ganske svakt inntil nylig. En viktig
grunn til dette har vært et historisk fokus
på utvikling av tekniske apparater. Dette
resulterte i mange ulike systemer og mange
små pilotstudier, hvor nesten alle viste til at
metodene var lovende men foreslo ytterlige
studier. Denne situasjonen gjenspeiles i en
Cochrane review av VR innen rehabilitering
(5), som konkluderer med følgende:
«We found evidence that the use of virtual
reality and interactive video gaming may be
beneficial in improving upper limb function
and ADL function when used as an adjunct
to usual care (to increase overall therapy
time) or when compared with the same dose
of conventional therapy. There was insuffici-
ent evidence to reach conclusions about the
effect of virtual reality and interactive video
gaming on grip strength, gait speed or global
motor function. It is unclear at present which
characteristics of virtual reality are most im-
portant and it is unknown whether effects are
sustained in the longer term».
Denne artikkelen viste også til den lave
kvaliteten på evidensen generelt sett, hvor
studiene ofte var basert på få deltakere, re-
sultatene var inkongruente og detaljene
rundt studiene ikke beskrevet. For å rette
disse manglene har nyere studier vedrø-
rende VR rehabilitering tatt for seg større
pasientkohorter og studieprotokoller har
blitt publisert før pasienter er blitt inkludert.
I Sveits er det for eksempel en randomisert
kontrollert studie som tester YouGrabber,
VR rehabiliteringssystemet for overekstre-
miteter med pasienter i kronisk fase etter
hjerneslag (6). Et europeisk prosjekt tester
det samme systemet på pasienter i subakutt
fase etter hjerneslag ved klinikker i Norge,
Danmark og Belgia (7).
VR nevrorehabilitering i praksis
Å implementere nye rehabiliteringsteknolo-
gier i kliniske settinger er alltid utfordrende.
Terapeuter kan være skeptiske, særlig der-
som det evidensbaserte grunnlaget er tynt,
slik situasjonen er med VR i dag. I tillegg
krever det tid å bli kjent med og vant til
systemene i en ellers travel hverdag. Forsk-
ningsprosjekter som de overnevnte RCT-
studiene er en måte å tilby ekstra ressurser
som kreves for å introdusere nye rehabilite-
ringsteknologier og motivere til å ta dem i
bruk i klinisk praksis. Det er også viktig å
understreke at VR ikke er ment til å erstatte
fysio- og ergoterapi eller annen rehabilite-
ring. Det skal heller ses på som et komple-
ment til konvensjonell terapi som kan bidra
til å gi en økt grad av motiverende trening.
Her følger to eksempler på suksessfulle inte-
greringer av VR rehabilitering.
Ved Sunnaas sykehus i Oslo møtes pasien-
tene regelmessig på en «VR-kafe». Sykehuset
behandler pasienter med komplekse hjerne-
slag og traumatiske hjerneskader som ofte
har sammensatte problemstillinger. VR-ka-
feen er en fritidsaktivitet, men fungerer også
som motorisk, kognitiv og sosial trening.
Ansatte benytter kommersielle spillkonsoller
som Nintendo Wii og PlayStation og velger
spill som passer til pasientenes ferdigheter.
Aktiviteter som virtuell darts baserer seg ofte
på samarbeid, noe som gir pasientene mulig-
het til å innvirke på hverandre i et miljø som
fremmer samarbeid og konkurranse.
Ved Hammel Neurocenter i Danmark
har terapeutene utviklet VRiAT (Virtual
Rehabilitation intensive Arm Training) i
samarbeid med det private firmaet Kanda.
Pasientene bruker VR-briller (Oculus Rift)
hvor et virtuelt miljø vises. Deres bevegelser
fanges opp av et Kinect-kamera. Den virtu-
elle personen skyter på ulike gjenstander;
fat, kopper osv. Terapeutene viser til veldig
positive erfaringer med dette, spesielt når
det gjelder pasientenes motivasjon.
Videre informasjon og referanser
• International Society for Virtual Rehabi-
litation ; see also Fa-
cebook page
groups/isvr.email/).
• International Industrial Society for Ad-
vanced Rehabilitation Technologies (IIS-
ART, ) for re-
habilitation technology companies.
• World Federation for Neurorehabilitation
) special interest group:
Clinical Applications of Advanced Tech-
nologies (contact: Tamsin.Reed@HCA-
.
Referanser
1. Wilson PN, Foreman N, Stanton D. Virtual reality, disabi-
lity and rehabilitation. Disabil Rehabil 1997 Jun;19(6):213-
20.
2. Kleim JA, Jones TA. Principles of experience-dependent
neural plasticity: implications for rehabilitation after brain
damage. J Speech Lang Hear Res 2008 Feb;51(1):S225-
S239.
3. Weiss PL, Tirosh E, Fehlings D. Role of virtual reality
for cerebral palsy management. J Child Neurol 2014
Aug;29(8):1119-24.
4. Fluet GG, Deutsch JE. Virtual Reality for Sensorimotor Re-
habilitation Post-Stroke: The Promise and Current State of
the Field. Curr Phys Med Rehabil Rep 2013 Mar;1(1):9-20.
5. Laver K, George S, Thomas S, Deutsch JE, Crotty M.
Cochrane review: virtual reality for stroke rehabilitation.
Eur J Phys Rehabil Med 2012 Sep;48(3):523-30.
6. Schuster-Amft C, Eng K, Lehmann I, Schmid L, Kobashi
N, Thaler I, et al. Using mixed methods to evaluate ef-
ficacy and user expectations of a virtual reality-based
training system for upper-limb recovery in patients after
stroke: a study protocol for a randomised controlled trial.
Trials 2014;15:350.
7. Brunner I, Skouen JS, Hofstad H, Strand LI, Becker
F, Sanders AM, et al. Virtual reality training for upper
extremity in subacute stroke (VIRTUES): study protocol
for a randomized controlled multicenter trial. BMC Neurol
2014;14:186.