Fysioterapeuten 6-2020

42 FYSIOTERAPEUTEN 6/20 FAG KRONIKK delene av knoklene som utsettes for størst belastning (Wolfs lov). Men, etter oppstart av ny aktivitet og økt treningsbelastning er det større aktivitet i celler som bryter ned beinsubstansen (osteoklast) enn de som bygger den opp (osteoblast) på grunn av en forsinkelse i osteoblastaktiviteten. Dette fø- rer til et etterslep som gjør at skinnebeinet svekkes og er på sitt svakeste 3-4 uker etter økt belastning, og det er relativt svakere opp mot åtte uker etter (11,12). Det er i dette tidsrommet de fleste tilfellene av MTSS og tretthetsbrudd utvikler seg (11-13). Ved vedvarende høyt aktivitetsnivå uten tilstrekkelig restitusjon skjer det samme, men da på grunn av vedvarende høy os- teoklastaktivitet som sørger for kontinu- erlig nedbryting av beinvevet uten at os- teoblastene får muligheten til å hente inn etterslepet. Over tid vil en ubalanse i denne remodelleringen kunne føre til redusert beinmineraltetthet. Magnusson et al. fant ut at utøvere med langvarige symptomer på MTSS (median 31 mnd.) hadde betydelig redusert beintetthet i det aktuelle området i tibia sammenlignet med 1) andre friske utøvere og 2) sykehuspersonell (14). Dette gjaldt kun i området hvor symptomene på MTSS utvikler seg. Oppfølgingsstudien vis- te at beintettheten hos utøverne med MTSS hadde økt eller normalisert seg (19% øk- ning) i det aktuelle området når utøverne var symptomfrie fire til åtte år etter, mens øvrige områder i skinnebeinet forble uen- dret, og det var ingen endring hos de syke- husansatte (15). Mikroskader i beinvevet  Det har i en stund blitt mistenkt at en ak- kumulering av mikroskader i beinvevet kan ligge til grunn for utviklingen av MTSS (16,17). En nyere studie av Winters et al. (18) fant mikroskader i beinvevet hos utø- vere med MTSS på biopsier, men hovedkon- klusjonen fra denne studien var at det var et påfallende fravær av reparasjonsrespons på disse mikroskadene, i motsetning til det man ville forventet ved f.eks. et tretthetsbrudd. Akkumulering av mikroskader i beinvevet virker derfor som en plausibel forklaring på hvorfor man utvikler MTSS, hvorfor tilstan- den ofte er vanskelig å behandle, og hvorfor den er hyppig tilbakevendende. Likheter mellom MTSS og tretthetsbrudd  Symptomene og risikofaktorene for MTSS og for et posteriort tretthetsbrudd i skin- nebeinet er påfallende like, og gjør at disse tilstandene ofte er vanskelig å skille fra hverandre. Begge tilstandene er aktivitets- relaterte og har gjerne utviklet seg ifm. ny aktivitet eller økning i aktivitetsnivå. Smer- ten oppleves på innsiden av skinnebeinet, de forverres ved trening, og er oftest på sitt verste rett etter aktivitet. Begge preges av en palpasjonssmerte på innsiden av skinnebei- net, men størrelsen på det palpasjonsømme området er mindre ved et tretthetsbrudd. Tilstandene utvikler seg hyppigst hos utøve- re i løp og hoppidretter, inkl. langdistanse- løp og turn, og hos militært personell. Begge tilstandene utvikler seg oftest i løpet av de første tre til fire ukene og opp mot åtte uker etter økt treningsbelastning eller oppstart av ny aktivitet. Kvinner har dessuten dobbelt så stor risiko for å utvikle MTSS og tretthets- brudd som menn (19-21). Ulike prognoser  Selv om tilstandene har mye til felles, har de viktige ulikheter som gjør at prognosen for disse tilstandene er svært ulike. En av de viktigste er kanskje at avlastning ikke ser ut til å være tilstrekkelig for svært mange utø- vere med MTSS. Det er typisk at tilstanden kommer raskt tilbake når man gjenopptar tidligere aktiviteter, selv om man gjør dette på et lavere intensitetsnivå og etter en lengre periode med avlastning. Et tretthetsbrudd i samme område vil derimot være så godt som tilhelet etter fire til åtte uker med relativ avlastning, og det tar gjennomsnittlig åtte til 12 uker før utøveren kan ha full retur til idrett (22). Jeg håper at alle mine kolleger rundt om i landet blir med på å ta et endelig farvel med benevnelsen «beinhinnebetennelse», og at dette budskapet deles med kolleger og andre samarbeidspartnere. At vi fortsetter å bruke denne utdaterte benevnelsen når vi vet at den er feil, hjelper ingen. Referanser  1. Johnell, O., Rausing, A., Wendeberg, B., & Westlin, N. (1982). Morphological bone changes in shin splints. Cli- nical Orthopaedics and Related Research (1976-2007), 167, 180-184. 2. Bhatt, R., Lauder, I., Finlay, D., Allen, M., & Belton, I. (2000). Correlation of bone scintigraphy and histological findings in medial tibial syndrome. British journal of sports medicine, 34(1), 49-53. 3. Bergman, A. G., Fredericson, M., Ho, C., & Matheson, G. O. (2004). Asymptomatic tibial stress reactions: MRI detec- tion and clinical follow-up in distance runners. American Journal of Roentgenology, 183(3), 635-638. 4. Winters, M., Bon, P., Bijvoet, S., Bakker, E. W., & Moen, M. H. (2017). Are ultrasonographic findings like periosteal and tendinous edema associated with medial tibial stress syndrome? A case-control study. Journal of Science and Medicine in Sport, 20(2), 128-133. 5. Moen, M., Schmikli, S., Weir, A., Steeneken, V., Stapper, G., De Slegte, R., . . . Backx, F. (2014). A prospective study on MRI findings and prognostic factors in athletes with MTSS. Scandinavian journal of medicine & science in sports, 24(1), 204-210. 6. Beck, B. R., & Osternig, L. R. (1994). Medial tibial stress syndrome. The location of muscles in the leg in relation to symptoms. JBJS, 76(7), 1057-1061. 7. Stickley, C. D., Hetzler, R. K., Kimura, I. F., & Lozanoff, S. (2009). Crural fascia and muscle origins related to medial tibial stress syndrome symptom location. Medicine and science in sports and exercise, 41(11), 1991-1996. 8. Edama, M., Onishi, H., Kubo, M., Takabayashi, T., Yo- koyama, E., Inai, T., . . . Kageyama, I. (2017). Gender diffe- rences of muscle and crural fascia origins in relation to the occurrence of medial tibial stress syndrome. Scandinavian journal of medicine & science in sports, 27(2), 203-208. 9. Gross, T. S., Edwards, J. L., Mcleod, K. J., & Rubin, C. T. (1997). Strain gradients correlate with sites of periosteal bone formation. Journal of Bone and Mineral Research, 12(6), 982-988. 10. Yang, P.-F., Sanno, M., Ganse, B., Koy, T., Brüggemann, G.-P., Müller, L. P., & Rittweger, J. (2014). Torsion and an- tero-posterior bending in the in vivo human tibia loading regimes during walking and running. PLoS One, 9(4). 11. Yates, B., & White, S. (2004). The incidence and risk factors in the development of medial tibial stress syndrome among naval recruits. The American journal of sports medicine, 32(3), 772-780. 12. Gemmell, L. M. (2002). Injuries among female army re- cruits: a conflict of legislation. Journal of the Royal Society of Medicine, 95(1), 23-27. 13. Bliekendaal, S., Moen, M., Fokker, Y., Stubbe, J. H., Twisk, J., & Verhagen, E. (2018). Incidence and risk factors of medial tibial stress syndrome: a prospective study in Physical Education Teacher Education students. BMJ open sport & exercise medicine, 4(1), e000421. 14. Magnusson, H. I., Westlin, N. E., Nyqvist, F., Gärdsell, P., Seeman, E., & Karlsson, M. K. (2001). Abnormally decrea- sed regional bone density in athletes with medial tibial stress syndrome. The American journal of sports medicine, 29(6), 712-715. 15. Magnusson, H. I., Ahlborg, H. G., Karlsson, C., Nyquist, F., & Karlsson, M. K. (2003). Low regional tibial bone density in athletes with medial tibial stress syndrome normalizes after recovery from symptoms. The American journal of sports medicine, 31(4), 596-600. 16. Moen, M. H., Tol, J. L., Weir, A., Steunebrink, M., & De Winter, T. C. (2009). Medial tibial stress syndrome: a critical review. Sports medicine, 39(7), 523-546. 17. Winters, M. (2017). Medial Tibial Stress Syndrome: Diagnosis, Treatment and Outcome Assessment. Utrecht University, 18. Winters, M., Burr, D. B., van der Hoeven, H., Condon, K. W., Bellemans, J., & Moen, M. H. (2019). Microcrack- associated bone remodeling is rarely observed in biopsies from athletes with medial tibial stress syndrome. Journal of bone and mineral metabolism, 37(3), 496-502. 19. Newman, P., Witchalls, J., Waddington, G., & Adams, R. (2013). Risk factors associated with medial tibial stress syndrome in runners: a systematic review and meta-analy- sis. Open access journal of sports medicine, 4, 229. 20. Reinking, M. F., Austin, T. M., Richter, R. R., & Krieger, M. M. (2017). Medial tibial stress syndrome in active individuals: a systematic review and meta-analysis of risk factors. Sports health, 9(3), 252-261. 21. Rizzone, K. H., Ackerman, K. E., Roos, K. G., Dompier, T. P., & Kerr, Z. Y. (2017). The epidemiology of stress fractu- res in collegiate student-athletes, 2004–2005 through 2013–2014 academic years. Journal of athletic training, 52(10), 966-975. 22. Boden, B. P., Osbahr, D. C., & Jimenez, C. (2001). Low-risk stress fractures. The American journal of sports medicine, 29(1), 100-111.