Fysioterapeuten 7-2020

FYSIOTERAPEUTEN 7/20 31 og slitasje som følge av at skuldermusklene kom i klem mot skuldertaket (6). Denne modellen kan ha bidratt til oppfatninger om at øvelser og trening ikke påvirker «år- saken» til symptomene, og gitt forventnin- ger om kirurgi som en helbredende kur (7). I dag vet vi imidlertid at strukturelle forandringer i skuldermusklene er vanlige med økende alder, og ikke nødvendigvis gir symptomer (8,9). Ledende forskere anbefa- ler derfor at man ser på dette som et smerte- problem som kjennetegnes ved biologiske-, psykiske-, sosiale- og livsstilsfaktorer (10). Dette utfordrer praksisen med å bruke så- kalte diagnostiske tester for å undersøke, og som retningsangivende for behandling. Det er uansett vist at mange av disse testene har begrensede måleegenkaper, og dermed ikke gir sikre svar med tanke på slitasje og skade på vevsstrukturer (11). En internasjonalt sammensatt ekspert- gruppe utarbeidet nylig faglige retningslinjer som tydelig fraråder den mest vanlige for- men for skulderkirurgi; subakromial dekom- presjon (12). I de nye retningslinjene ble det lagt særlig vekt på funnene i to nye studier fra Storbritannia og Finland, som viste at ak- tiv kikkhullskirurgi ikke virket bedre enn di- agnostisk kikkhullskirurgi (placebokirurgi) (13,14). I et oppslag i Aftenposten 14. januar 2019 ber helseminister Bent Høie derfor sy- kehusene slutte med en rekke operasjoner som ikke har effekt, inkludert subakromial dekompresjon. I et nytt oppslag i samme avis 17. februar slår helseministeren fast at skul- deroperasjonene er ressurskrevende, og fører til at pasientene går glipp av det som virker, nemlig fysikalsk behandling. Disse uttalel- sene etterlater et inntrykk av at fysikalsk be- handling er en effektiv kur for skuldersmerte og signaliserer at myndighetene nå vil prio- ritere denne behandlingsformen. Formålet med denne fagartikkelen er å oppsummere hva forskningen viser når det gjelder virkningen av fysikalsk behandling for pasienter med subakromial smerte, og peke ut kunnskapsbaserte retninger for å vi- dereutvikle behandlingen. Litteraturen som det refereres til er basert på kunnskapen og erfaringen til forfatterne. Hoveddel Virker den fysikalske behandlingen? For å kunne utøve kunnskapsbasert fysio- terapi er oppsummert forskningskunn- skap avgjørende. For behandling av denne pasientgruppen er det utviklet to norske retningslinjer for praksis som er åpent til- gjengelig på www.helsebiblioteket.no . Ret- ningslinjen for fysioterapi ved subakromiale smerter anbefaler at den fysikalske behand- lingen består av øvelsesbehandling og pa- sientundervisning, supplert med manuell behandling ved behov. Selvtrening og vei- ledet trening er på lignende måte anbefalte behandlingstiltak i den andre retningslinjen; Trygg på skulder i primærhelsetjenesten. Basert på disse anbefalingene er det betime- lig å stille spørsmål ved virkningen av be- handlingen. En nyere systematisk oversiktsartikkel fra Cochrane undersøkte effekten av øvelsesbe- handling og manuelle tiltak for subakromial smerte. Oversiktsartikkelen konkluderte med at behandlingen hadde tilsvarende ef- fekt som artroskopisk subakromial dekom- presjon og placebobehandling (15). Konklu- sjonen når det gjaldt placebobehandling var i hovedsak basert på en randomisert kon- trollert studie (RCT), som sammenlignet effekten av manuelle tiltak og øvelser med placebo ultralydbehandling (16). Studien fant ingen klinisk betydningsfulle forskjeller i smerte og funksjon mellom gruppene på noen av måletidspunktene (16). I den nevn- te oversiktsartikkelen ble det derimot ikke lagt vekt på resultatene fra en norsk RCT fra 90-tallet, der forskerne fant at øvelsesbe- handling etter seks måneder hadde lik effekt som skulderkirurgi, og bedre effekt enn pla- cebo laserbehandling (17). Som en følge av dette etterlyste forfatterne flere RCTer som sammenligner fysikalsk behandling med en realistisk placebo kontrollgruppe (15). Med støtte i oversiktsartikkelen fra Cochrane er det derfor ikke i dag grunnlag for å slå fast at øvelsesbehandling og manuelle tiltak virker bedre enn placebobehandling. Bruk av ulike måleinstrumenter har i mange år gjort sammenligninger mellom skulderstudier utfordrende. Det pågår nå derfor et internasjonalt arbeid for å utvikle et kjernesett for målinger, med en betydelig norsk deltagelse (18). Dette utviklingsarbei- det vil trolig få konsekvenser for målinger og vurderinger av skulderpasienter, både i forskning og klinisk praksis. Hva er de viktigste kunnskaps- hullene? Vi kan i dag ikke si med sikkerhet hvor hyppig fysioterapeutene bør følge opp skul- derpasientene. Tidligere har den fysikalske behandlingen vært preget av mange konsul- tasjoner, eksempelvis mottok deltakerne i den tidligere nevnte norske studien i gjen- nomsnitt to ukentlige behandlinger i tre til seks måneder (17). Funnene i en nyere norsk RCT derimot, viste at en enkelt veilednings- konsultasjon og hjemmetrening i seks uker hadde lik effekt på smerte og funksjon som opptil 10 fysioterapikonsultasjoner og hjem- metrening (19). I en stor studie fra Storbri- tannia; Getting it Right Addressing Shoul- der Pain (GRASP), undersøker forskerne nå om en enkelt veiledningskonsultasjon kombinert med hjemmetrening virker like godt som inntil fem fysioterapikonsultasjo- ner (20). Resultatene fra denne studien vil kunne få stor betydning for den fysikalske behandlingsmodellen på dette området. Det er usikkerhet knyttet til hvilke øvel- ser som er best og hvordan de skal utføres. Funn fra en kunnskapsoppsummering tyder på at øvelsene bør ha en viss motstand og gjennomføres i minst 12 uker (21). En an- nen kunnskapsoppsummering konkluderte med at vi ikke vet om øvelser som er ret- Fysioterapeuter med klinisk erfaring vet hvor utfordrende det er å få pasien- ter til å følge opp øvelsene over tid. Kort sagt • Nye praksisretningslinjer som fraråder kirurgi for subakromial skuldersmerte gir økt oppmerksomhet mot fysikalsk behandling. • Kunnskapsbasert fysioterapi består i dag av øvelser, pasientundervisning og i enkelte tilfeller manuell behandling. Det er likevel uklart hvor godt behandlingen faktisk virker, hvilke elementer som bør inngå i øvelsesbehandlingen og i hvilken kontekst behandlingen bør foregå. • Fysikalsk behandling for pasientgruppen bør videreutvikles med fokus på pasien- tenes mestring og mer innvolverende pasientundervisning.