Fysioterapeuten nr. 8

FYSIOTERAPEUTEN 8/16

fag

KRONIKK

Eline Thornquist

, fysioterapeut, dr.

philos, professor ved Høgskolen i Bergen,

Institutt for ergoterapi, fysioterapi og

radiografi, professor II ved UiT Norges

arktiske universitet og privatpraktise-

rende ved Nesttunhjørnet Psykomotorisk

Praksis.

eth@hib.no

Denne

fagkronikken

ble akseptert

05.9.2016. Fagkronikker vurderes av

fagredaktør. Ingen interessekonflikter

oppgitt.

I denne andre delen av kronikken om

medikalisering står spørsmål relatert

til psykisk helse i sentrum. Utfordrin-

ger i møte med dagens ungdom tas

opp i den siste og tredje delen.

Forekomst: tall og tolkning

Til alle tider har sykdomsbildet i befolknin-

gen endret seg i tråd med samfunnsmessige

betingelser og kulturelle strømninger. Det

har sammenheng med en utvikling som

foregår på to nivå: Både har befolkningen

i ulike historiske epoker og under ulike le-

vevilkår forskjellige plager og sykdommer,

og forestillingene

helse og sykdom er i

stadig endring (1).

Derfor er det viktig å utvise tilbakehol-

denhet i tolkning og bruk av sykdomssta-

tistikk. For hva er reell økning av helsepro-

blemer, og hva skyldes for eksempel at flere

oppsøker helsevesenet og presenterer sine

plager på (til dels) nye måter? Og hva med

helsepersonell: I hvilken grad påvirkes de –

vi – av tid og sammenheng i faglig oriente-

ring, praksis og rapporteringsrutiner?

I dag har slike spørsmål spesiell aktuali-

tet, ikke minst i relasjon til psykiske lidelser.

Det dannes for tiden et inntrykk av at

forekomsten av psykiske lidelser øker i be-

folkningen, men mye tilsier at det først og

fremst skyldes en økning i antallet perso-

ner som oppsøker og får profesjonell hjelp

(2). Samtidig skaper dagens samfunn med

usikkerhet, uoversiktlighet og stadig raskere

forandringer grobunn for bekymringer og

uro. Det er derfor rimelig å forvente en viss

økning i psykiske plager og -problemer (3).

Kategorisering og klassifikasjon

Ofte fremstilles diagnostiske kategorier og

klassifikasjonssystemer som et direkte resul-

tat av forskning og kunnskapsutvikling, men

det er misvisende. Selvsagt spiller kunnskap,

spesielt av medisinsk og psykiatrisk art, en

sentral rolle, men diagnoser og klassifika-

sjonssystemer er skapt av mennesker i en

bestemt periode og under bestemte forhold.

De er følgelig påvirket av sosiale normer

og verdier på et gitt tidspunkt i det aktuelle

samfunn – de er

sosiale konstruksjoner

Siden diagnoser og klassifikasjonssys-

temer ikke er naturgitte størrelser, er de

da også gjenstand for stadige revisjoner og

konsensusbeslutninger. Spesielt i det psykia-

triske fagfeltet har debattene om hensikts-

messig kategorisering og klassifisering av

sykdom vært omfattende og spenningsfylte.

Her er det nærliggende å vise til det ameri-

kanske klassifikasjonssystemet for psykiske

lidelser – «Diagnostic and Statistical Manual

of Mental Disorders», DSM – siden det både

har vært toneangivende på fagfeltet og har

stått sentralt i debatten om medikalisering.

DSM – kjennetegn og konsekvenser

DSM-manualen har gjennomgått radikale

forandringer, en utvikling som startet på

1980-tallet. Da ble såkalt «teorifrie», beskri-

vende og kriteriebaserte diagnoser innført,

og samtidig økte antallet diagnoseenheter

betraktelig.

Psykiatrifeltet var på den tiden preget

av faglig uenighet og interne spenninger

mellom tilhengerne av en psykodynamisk

orientering og de som ønsket en sterkere

dreining i biologisk retning (6-9). Formålet

med revisjonen var å skape en så entydig

og felles referanse som mulig, og å redusere

betydningen av teoretiske premisser, verdier

og kulturelle normer. Derfor ble kriteriene

forsøkt utformet slik at fagpersoner med

ulik teoretisk orientering skulle komme

frem til samme diagnose. «Disorders» –

ikke «diseases» – ble fellesbetegnelsen for de

nye diagnoseenhetene, som altså var basert

på kriterier bestående av konstellasjoner av

symptomer og observasjoner.

Senere revisjoner har fulgt i samme spor,

og i løpet av et par tiår var antallet diagnos-

tiske kategorier mangedoblet.

For hver re-

visjon har kritikken vokst, og den toppet seg

i forbindelse med lanseringen av DSM-V i

2013 (9).

Et aspekt ved utviklingen som fortjener

oppmerksomhet er den økende bruken av

manualiserte instrumenter – spørreskjema

– i det diagnostiske arbeidet. Den kontinu-

erlige veksten i DSM-systemet skapte gro-

bunn for slike instrumenter som i sin tur

stimulerte veksten.

Dette medførte en instrumentalisering av

praksis, uttrykt slik av en av de mange kriti-

kere: «Kontorister kan klassifisere pasienter

på denne måten vel så godt som eksperter»

(6: 406).

Det viktigste argumentet for å bruke

manualiserte instrumenter er at reliabilite-

ten styrkes, men det er uvesentlig dersom

validiteten mangler, og akkurat sviktende

Fysioterapi og medikalisering, del II

DSM III i 1980, DSM-IIIR i 1987, DSM-IV i 1994, DSM

IV-TR i 2000 og DSM-V i 2013.

Alle oversettelser fra engelsk er mine.

DSM er utviklet av den amerikanske psykiaterfore-

ningen, og dagens versjon er den femte – DSM-V (4).

Norske myndigheter anbefaler bruk av et klassifika-

sjonssystem som er utviklet av WHO, på norsk kalt

«Den internasjonale statistiske klassifikasjonen av

sykdom og beslektede helseproblemer», ICD. Dagens

ICD-10 omfatter et eget kapittel om psykiske lidelser

som i grove trekk følger DSM, men antallet diagno-

seenheter er langt færre og systemet er gjennomgå-

ende mindre detaljert (5).