Fysioterapeuten 8-2020

24 FYSIOTERAPEUTEN 8/20 FAG ESSAY Forebygging er i vinden. Men hvordan bør egentlig forebyggingens etikk se ut? På min første dag som medisinerstudent i Bergen proklamerte en av professorene føl- gende: «Hvis målet deres er å gjøre helsen til befolkningen bedre, så har dere to valg: Dere kan enten fullføre medisinerstudiet, ta turnustjeneste og deretter begynne å jobbe lange vakter på sykehus i et håp om å redde liv. Eller, dere kan få unge mennesker til å slutte å røyke.» Alle studentene valgte det første, men jeg har flere ganger lurt på om noen flere av oss burde valgt det siste. Forebygging er ikke nytt Eksemplet til professoren utrykte et falskt enten-eller : Ikke alle leger jobber lange sykehusvakter, og ikke alle medisinere er klinikere. (Selv har jeg for eksempel jobbet mest med forskning). Likevel fikk han frem et viktig budskap: nemlig at behandlingen og forebyggingen faktisk kan settes opp mot hverandre, og noen ganger må vi prioritere mellom dem. Det finnes mange ulike definisjoner, men her skal vi forenklet forstå forebygging (i helse) bredt som tiltak som tar sikte på å sikre oss god helserelatert livskvalitet og lange liv (1). Og vi skal forstå behandling (av helse) som intervensjoner for å kurere eller lette på en sykdom eller skade som allerede er oppstått. Dette svarer omtrent til det en- gelske skillet mellom prevention og cure . Forebygging har hele tiden hatt en rolle innen helsevesenet. Epidemiologien utviklet seg på grunnlag av forebygging. Gjennom oppdagelsen av mikrobiologiske agens ble vi dessuten mer oppmerksomme på smitte. Den tidligste formen for samfunnsmedisin ble med rette kalt «hygiene». Med tiden fikk vi også vaksinasjonsprogrammer, som tro- lig har utgjort den største suksesshistorien i helsevesenet gjennom tidene. (Hvert år fore- bygger vi mellom to til tre millioner dødsfall ved hjelp av vaksiner) (2). Nyhetsbildet etterlater ofte et inntrykk av at verden er i negativ utvikling. Men tallens tale er klare: sett under ett er helseutviklin- gen i verden positiv. I perioden 1950–2019 har den forventede levealderen (ved fødsel, globalt) økt med omtrent fire måneder hvert eneste år (3). Hvordan har det vært mulig? Bedre kosthold, mindre kullos-ekspo- nering, vaksinasjonsprogrammer, og bedre hygiene har spilt viktige roller. Alt dette er å regne som forebygging. Men hvis forebyg- ging virker så godt, hvorfor må den ofte vike for mindre effektiv behandling? Moderne medisinsk behandling er høy- teknologisk og bygger på en kunnskapspy- ramide uten sidestykke. Den medisinske utviklingen har vært eksponentiell (4). I til- legg kan vi snart vente oss big data , og ut- strakt bruk av kunstig intelligens. Dette vil trolig gi oss et hypereffektivt helsevesen med fantastiske muligheter for god og presis di- agnostikk (5). Samtidig må vi vokte oss slik at vi ikke blir fartsblinde av alt det nye som kommer. Inntil videre er det fortsatt lavtek- nologiske intervensjoner – slik som trening, god ernæring, og røykeslutt – som monner mest for helsen i befolkningen. Heldigvis er forebygging i vinden på ny. Både folkehelseloven, kommunehelseloven, stortingsmeldingen om global helse og sam- handlingsreformen tar til orde for forebyg- ging. Også det å forebygge psykiske lidelser er blitt et mantra i helsepolitikken (6). Men dette kan raskt bli tomme ord, med mindre vi kan si noe presist om hvorfor vi bør fore- bygge (7). Karikerte forskjeller Hva er forebyggingens etikk? Etikken hand- ler om å studere hva vi bør gjøre. Behandlin- gens etikk er forenklet sagt når og hvorvidt vi bør behandle en tilstand og når vi bør av- stå fra dette. Det er mye som har blitt sagt om slik behandlingsetikk. La oss på samme måte forstå forebyggingens etikk som stu- diet av hvorvidt og hvorfor vi bør forebygge. Langt mindre er sagt om slik forebyggings- etikk. Helsebudsjettet vårt kan aldri være ube- grenset. Vi har dessuten et gitt antatt men- nesker, med en bestemt mengde kunnskap, som jobber et gitt antall timer, med en gitt mengde ressurser til rådighet. Et overordnet spørsmål er hvor mye av disse ressursene vi skal benytte på behandling og hvor mye som skal gå til forebygging. Hvorfor er det slik at behandlingen som oftest prioriteres over forebyggingen? La Forebyggingens etikk: Fremtidens tankesett? Carl Tollef Solberg,  lege, filosof, ph.d. og postdoktor ved Bergen Centre for Ethics and Priority Setting (BCEPS), Institutt for global helse og samfunnsmedisin (IGS), Medisinsk Fakultet, Universitetet i Bergen (UiB).  carl.solberg@uib.no.   Dette fagessayet ble akseptert 28. januar 2020. Fagessay vurderes av fagredaktør. Ingen interessekonflikter oppgitt.  Fagessayet ble først publisert på www.fysioterapeuten.no. Behandling Forebygging Gevinst Konkret Abstrakt Sanselig Ja Nei Saken får et ansikt Ja Tja Teknologi Mye Lite Gevinsten inntreffer Raskt Langsomt Yrkesidentitet Sterk Svak Redder liv Ja Nei TABELL 1 Oppsummering av syv karikerte forskjeller mellom medisinsk behandling og medisinsk forebygging.