Fysioterapeuten 9-2019

64 FYSIOTERAPEUTEN 9/19 FAG KRONIKK i plantarfleksorenes muskel-sene-kompleks, da dette kan være gunstig for et mer ener- giøkonomisk gangmønster (5). Hofteflek- sorene er nest viktigst for kraftgenerering (2) og utfører først eksentrisk arbeid midt i standfasen, men produserer mest kraft ved konsentrisk arbeid i tidlig svingfase for å løfte/svinge beinet fremover. Oppgavespesi- fikk trening av hoftefleksorer for å gå med høyere hastighet bør derfor være eksentrisk til konsentrisk (konsentrisk fokus), i aktuelt bevegelsesutslag og med høy hastighet. Siste muskelgruppe er hofteekstensorene som arbeider konsentrisk for å bevege tyngde- punktet over standfoten (2). Oppgavespe- sifikk trening av hofteekstensorene for å gå med høyere hastighet bør derfor være kon- sentrisk, vektbærende (gjerne på ett bein), i aktuelt bevegelsesutslag og gjerne med høy hastighet. Et godt eksempel på hva vi ofte gjør i praksis I desemberutgaven av Fysioterapeuten ble en studie som omhandler trening for eldre omtalt (6). Forfatterne av studien beskriver intervensjonen nøye og har lagt ved en film som viser hvordan øvelsene ble utført (kne- bøy, reise og sette seg, utfall, seteløft, tåhev, push-up og biceps-roing). Sammen med en god redegjørelse for den progressive overbe- lastningen gjør dette studien transparent, et- terprøvbar og lett å implementere i praksis. Ett av utfallsmålene var økt muskelmasse og etter treningen kunne de vise til en øk- ning på 1,6 kg muskelmasse etter 10 uker. Hovedutfallsmålet i studien var imidlertid Short Physical Performance Battery (SPPB), et testbatteri som består av en gangtest, en balansetest og en test som gikk på å reise og sette seg. Det var ingen signifikant endring i deltesten på ganghastighet, men signifikant endring i deltesten som omhandlet å reise og sette seg. Med oppgavespesifikk gangtrening som beskrevet av Williams i tankene (1) tar vi utgangspunkt i øvelsene brukt i studien til Vikberg (6) (se tilleggsmaterialet til denne studien for video av øvelsene) for å se om de kunne vært aktuelle å inkludere i Kari sin treningsplan. Kari er i samme aldersgruppe, men har et mer spesifikt mål med økt gang- hastighet. Treningsprogrammet består av syv øvelser, der kun en øvelse har fokus på an- kel. Dette er tåhev (calf-raise), som ble ut- ført rolig og kontrollert med to sekunder konsentrisk og to sekunder eksentrisk muskelarbeid. Slik utførelse kan forbedre gangfunksjon om målet er hypertrofi av plantarfleksorene, men denne utførelsen påvirker ikke hurtig kraftutvikling i plan- tarfleksorene som kreves for rask gange. Det kan lønne seg å tenke mer power! Ingen av øvelsene i studien trener hofte- fleksjon som i tidlig svingfase. Den siste viktige muskelgruppen i gange er hofteekstensjon, som blir trent i flere av øvelsene, men med forskjellig bevegelsesut- slag, stabilitet og kraftretning sammenlig- net med hvordan muskelgruppen arbeider under gange. I knebøy, reise og sette seg og utfall utføres øvelsene bilateralt med store bevegelsesutslag i en vertikal retning. Selv om knebøy, reise og sette seg og utfall inklu- derer mye hofteekstensjon vil det ofte være kneekstensorer som arbeider mest i disse øvelsene. Dermed er det bare seteløft som vil kunne gi stimulerende repetisjoner for å kunne gå raskere. Seteløft er spesifikk med tanke på muskelgruppe, muskelarbeid, be- vegelsesutslag og kraftretning. Seteløft kan også bli oppgavespesifikk for hastighet, men da må den utføres hurtigere enn ved tradi- sjonell utførelse. Når man analyserer øvelsene er det kun én, kanskje to av øvelsene i Vikberg stu- dien som er oppgavespesifikke nok til å øke ganghastighet. De vanlige funksjonelle øvelsene gjort på tradisjonelt vis ser ikke ut til å være oppgavespesifikke nok for å øke ganghastigheten. Dette er i tråd med en oversiktsartikkel (3) som konkluderer med at intervensjonen for å fremme ganghastig- het hos nevrologiske pasienter ikke er opp- gavespesifikk og derfor ikke fører til endring i den funksjonen de enkelte studiene ønsker å påvirke. Å bli generelt sterkere eller å øke muskel- masse er ikke synonymt med bedre funksjon for nevrologiske pasienter (1). Vi lurer på om dette kan bidra til å forstå de manglende endringene på de funksjonelle utfallsmålene i Vikbergs studie. Dersom dette er tilfelle, kan det forklares med at øvelsene ikke var oppgavespesifikke nok for å bedre de utfalls- målene som ikke hadde signifikant endring. Den deltesten med størst økning i Vikbergs studie var sit-to-stand, noe som også gir me- ning ut fra et oppgavespesifisitets-perspek- tiv. Knebøy, sit-to-stand og utfall styrker all kne- og hoftemuskulatur som er svært viktig i en sit-to-stand test (som i SPPB). I disse øvelsene arbeider de med samme muskel- grupper, samme muskelarbeid (bare at øvel- sene inkluderer omstilling fra eksentrisk til konsentrisk arbeid), likt bevegelsesutslag, lik kraftretning og samme hastighet. Øvelsene er derfor oppgavespesifikke for å bli bedre i sit-to-stand og kan forklare den statistisk signifikante bedringen i denne deltesten. Oppgavespesifikk trening i rehabilitering Hvordan kan vi så sørge for mer oppgave- spesifikke tiltak i rehabilitering? Hvordan bør øvelsene se ut for at Kari når målet sitt om økt ganghastighet? Foregår øvelsene i rett tempo, og får hun nok hjelp/utfordring til stabilitet for å forbedre den egenskapen vi har fokus på? Først kan det lønne seg å være bevisst på at fremgangen etter tre- ning er spesifikk i forhold til hvilken tre- ning som gjennomføres. Denne fremgangen er spesifikk med tanke på muskelgruppe, muskelaksjon/kontraksjonstype, hastighet, bevegelsesutslag, belastning, stabilitet og kraftretning. En kan da justere øvelser for å få mer fremgang i en eller flere av disse egenskapene. Vi bør forme øvelsene etter pasienten, og ikke pasienten etter øvelsene. Ved å anvende treningsprinsippene spesifisitet, progressiv overbelastning og individuell tilpasning kan vi kanskje gjøre øvelsene vi anbefaler enda mer effektfulle. Referanser 1. Gavin Williams, Leanne Hassett, Ross Clark, Adam Bryant, John Olver, Meg E. Morris, Louise Ada (2019) Improving Walking Ability in People With Neurologic Con- ditions: A Theoretical Framework for Biomechanics-Driven Exercise Prescription. American Congress of Rehabilitation Medicine https://doi.org/10.1016/j.apmr.2019.01.003 2. David A. Winter (1988) The biomechanics and motor control of human gait. Waterloo, Ontario, Canada: Univer- sity of Waterloo press. 3. Williams G, Kahn M, Randall A (2014): Strength training for walking in neurologic rehabilitation is not task specific: a focused review. Am J Phys Med Rehabil 2014;93:511Y522. 4. Williams G, Schache AG. (2016) The distribution of posi- tive work and power generation amongst the lower-limb joints during walking normalizes following recovery from traumatic brain injury. Gait & posture. Volume 43, 2016, 265-269. https://doi.org/10.1016/j.gaitpost.2015.10.009 5. Tetso Fukanga, Keitaro Kubo, Yasuo Kawakami, Senshi Fukashiro, Hiroaki Kanehisa and Constantinos N. Magana- ris. (2001) In vivo behaviour of human muscle tendon during walking. Department of life sciences, University of Tokyo, Komaba 3-8-1, Meguro,Tokyo, 153-8902, Japan. 6. Vikberg, Sanna et al. (2019) Effects of Resistance Trai- ning on Functional Strength and Muscle Mass in 70-Year- Old Individuals With Pre-sarcopenia: A Randomized Controlled Trial Journal of the American Medical Directors Association , Volume 20 , Issue 1 , 28 - 34